平成29年4月1日付採用予定 豊島区居宅生活安定化支援員採用選考 整理番号 採用選考申込書 ＊居29-4- ※すべて手書きで記入のこと （＊欄は記入しないでください） フリガナ 氏 名 写 真 昭和・平成 年 月 日 （平成29年4月1日現在 歳） 生年月日 性別 男 ・ 女 「最近3ヶ月以内に 撮影したもの」 上半身脱帽 正面向き W3㎝×H4㎝ フリガナ 〒 現住所 平成 年 月 日撮影 通勤条件等 （池袋駅まで） 連絡方法 最寄り駅： 線 駅 自宅から 徒歩 ・ 自転車 ・ バス ・ その他（ ）で最寄駅まで 分 線 時間 分 駅経由 ） 池袋駅まで所要時間（片道）： 携帯電話 （ 自宅電話 緊急連絡先 Eメール 学校名 学部学科名 在学期間等 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 学 歴 中学校以降の ものを古い順に 記入してくださ い。 月 から 月 まで 月 から 月 まで 月 から 月 まで 月 から 月 まで 月 から 月 まで 卒 在 退 卒 在 退 卒 在 退 卒 在 退 卒 在 退 私は、豊島区非常勤職員（居宅生活安定化支援員）採用選考を受験したいので申し込みます。 なお、下記の任用欠格条項には該当いたしません。 １． 成年被後見人及び被保佐人 ２． 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 ３． 豊島区において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 ４． 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法若しくはその下に成立した政府を暴力で破壊する ことを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者 この申込書及び履歴書の全ての記載事項は事実と相違ありません。 平成 年 月 日 氏名 （自署してください） ※ 2枚目に職歴・資格免許等記入欄あり 平成29年4月1日付採用予定 豊島区居宅生活安定化支援員採用選考 勤務先 従事業務内容 在職期間 最終 職 歴 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 その前 新しい順にす べて記入してく ださい。 ＜勤務先＞ 月 から 月 まで 月 から 月 まで 月 から 月 まで 月 から 月 まで 月 から 月 まで 月 から 月 まで 退職 在職中 退職 在職中 退職 在職中 退職 在職中 退職 在職中 退職 在職中 ＜担当した業務内容＞ 【再掲】 上記のうち、生活 保護関係業務に 従事した経験が あれば、詳細を 記入してくださ い。 名 称 資 格 免 許 新しい順にす べて記入してく ださい。 取得年月日 昭 平 昭 平 昭 平 昭 平 昭 平 昭 平 昭 平 取扱機関 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 どの程度の操作ができますか？ １．ホームページを作成できる ２．パワーポイントのデータを作成できる パソコン操作 ３．表計算ソフト（ソフト： ）で資料作成できる ４．ワープロソフト（ソフト： ）で文書作成できる ５．その他（ 本採用選考の情報は、どこで知りましたか？ １．ハローワーク ２．豊島区ホームページ 求人情報 ３．東京都福祉人材センターホームページ（福祉のお仕事） ４．精神保健福祉士協会ホームページ ５．その他（ ） )
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