小児科のインフルエンザ予防接種を予約された方へ

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●予防接種を受けるときは
・予診票は、保護者が責任をもって必要事項を記入し、母子健康手
帳と一緒に持参してください。
・接種する前に、保護者の意志を確認するため署名をいただきます。
このため、当日は保護者と一緒に来院するようお願いします。
・やむをえず保護者以外の人が連れて来院する場合は、次頁の委任
状に必ず署名・押印し、持参してください。
・予防接種の効果や副反応などについて理解した上で、接種に同意
したときに限り、接種が行われます。
伊勢崎市民病院長
様
委任状
この予防接種に、保護者が連れて行けないため、予防接
)
種の意志について子どもの(祖父･祖母･
である
予防接種日
様に委任いたします。
平成
年
月
日
子どもの氏名
保護者氏名
㊞
緊急連絡先
（保護者以外が連れて来院する場合は、必ず必要になります。
）

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