健康診断書 フリガナ 氏 名 男 昭和 ・ 平成 年 女 月 日生 （年齢： 歳） 住 所 業務歴 / 血圧 無・有 既往症 （病名） 肝機能 無・有 自覚症状 （症状） 脂質 無・有 代謝検査 ＧＯＴ IU/l ＧＰＴ IU/l γ ーＧＴＰ IU/l 中性脂肪 mg/dl LＤＬ mg/dl HＤＬ mg/dl 食後 時間 空腹時 血糖 他覚症状 （症状） mmhg mg/dl 血色素 g/dl 赤血球 104/㎕ 貧血検査 身長 ｃｍ 体重 糖 ｋｇ 腹囲 視力 蛋白 尿検査 ｃｍ 心電図 右 . （ . ） 左 . （ . ） 右 聴力 左 1000HZ 異常 無 ・ 有 直接 4000HZ 所見 無・有 胸 部 X 線 査 所見 無・有 検 1000HZ 所見 無・有 4000HZ 所見 無・有 間接 撮影年月日 年 月 日 異常 無 ・ 有 医師の所見 任意事項 (実施年月日) (住 平成 年 月 日 所) (実施機関名) 医 師 ㊞
© Copyright 2024 ExpyDoc
![委託健診機関と主な検査項目 [PDFファイル／159KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/007703901_1-eb49635e19c33218944bd89d4deff4e5-250x500.png)
