採 ふ り が 用 時 名 住 所 康 診 断 男 昭和 ・ 生年月日 平成 女 な 氏 健 書 年 TEL： 月 日 （満 （ 歳） ） 血 色 素 量 g／dl 赤 血 球 数 万／mm3 貧血検査 既 往 歴 Ｇ Ｏ Ｔ IU／l Ｇ Ｐ Ｔ IU／l γ－ＧＴＰ IU／l LDL コレステロール mg／dl HDLコレステロール mg／dl トリグリセライド mg／dl 肝 機 能 検 査 自覚症状 血中脂質 検 査 他覚症状 体 重 身 長 血 圧 kg 腹 囲 cm mg／dl 血糖検査 cm （食後経過時間： 時間） /mm3 MmHg 白血球数 右 （矯正 ） 赤 沈 値 １時間値： 左 （矯正 ） ２時間値： 視力 糖 尿 検 査 右 正常・異常（ ） 蛋白 左 正常・異常（ ） 正常 心 電 図 異常［ 検 査 聴力 ］ そ の 他 の 検 査 胸 部 診断結果： 異常なし ・ 要精査 Ｘ 付 記： 線 上記のとおり診断いたします。 検 査 直 接 撮 影 平成 年 月 日 フィルムNO. 所 正常 見 異常［ 平成 年 月 日 所 在 地： 医療機関名： ］ 医 師 名： 印
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