平成２９年度 足立区区政モニター 応募用紙 平成29年4月1日現在の状況でお書きください。 ※印以外の欄は、必須事項となっていますので必ずお書きください。 フリガナ 性 別 氏 名 男 ・ 女 生年月日 明治 大正 昭和 平成 郵便番号 〒 − 住 所 足立区 年 月 日 歳 （マンション・アパート名、部屋番号） 日中の連絡先 （電話番号） 連絡先2(※） 区内在住 期間 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ（※） 職 業 （あてはまるものに○） これまでに足立区の区政 モニターをされたことは ありますか。 (どちらかに○) 年 か月 （１）自営業・家族従業 （２）パート・アルバイト （３）常勤（会社員等） （４）主婦 （５）学生 （６）無職 （１）ある ⇒ いつ頃(※)( 年 月から 年 月) （２）ない 区政モニターに応募した 動機をお書きください。 裏面もご記入ください 足立区政で特に関心を 持っていることを２つ選 び○をつけてください。 （１）地域コミュニティ （７）防災対策 （２）子育て支援 （８）治安対策 （３）子どもの学習、教育 （９）まちづくり （４）健康づくり （10）環境、緑化 （５）交通対策 （11）産業振興 （６）福祉 （12）就労雇用 （13）その他（ 希望されるアンケート回 答方法はどちらですか。 （どちらかに○） ） （１）紙の調査票に回答 （２）インターネットのアンケートページに回答 ご応募される⽅は、郵送もしくは直接⾜⽴区役所にご提出ください。 ❖郵送 封筒に切⼿を貼ってご送付ください。 あて先 〒120-8510 ⾜⽴区中央本町１−１７−１ ⾜⽴区役所 区政情報課 ※封筒の表に「区政モニター応募」と記入 ❖持参 提出先 ⾜⽴区役所 中央館２階 区政情報課 ※開庁時間 ⼟・⽇・祝⽇・年末年始（12月29⽇〜1月3日）を除く、 午前8時30分から午後5時15分まで
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