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巨D間診票
一般の問診票にも記入していただいたうえ,下記設間にもお答えください。
1.心臓の病気
( ある
(狭心症 ,心筋梗塞 ,不整脈など)になつたことはありますか ?
)
2.心臓の病気などで,ニトログリセリンなどの硝酸薬を使用していますか ?
※ 硝酸薬には,舌下錠 ,貼り薬 ,塗り薬 ,スプレーなどいくつかの形状があります。
( 使用している使用していない )
3.不整脈で,抗不整脈薬を服用していますか ?
( 月反用している月風用していない )
ない
___
(薬剤名
4.血
)
圧の数値についてご回答ください。
(
5.水
高め
ほぼ正常
低め
)
虫の薬 (内服薬 )あるいは HIV(エイズ )治療薬を服用していますか ?
( 月長用している
月
長用していない
)
(薬剤名
6.脳
の病気 (脳梗塞 ,脳出血など)になつたことはありますか ?
( ある
7.網
ない )
膜色素変性症 (眼の病気)と診断されたことはありますか ?
(
8.肝
ある
ない
)
臓あるいは腎臓の病気はありますか ?
(
ある
ない )
(具体的な病名
9.陰
茎の病気 (陰茎屈曲,陰茎線維化など)はありますか ?
( ある
10.ED治
ない
)
療薬 (バイアグラ,バイアグラジェネリック, レビトラ,シアリス)を
服用した経験はありますか ?
(
ある
ない
)
(服
用した ED治療薬
※ ED治療薬を服用した経験のある方 ,ED治療薬の効き目はいかがでしたか ?
(
11.問
(
効いた
なんともいえない
効かなかった
)
診票への記載に偽りなく,当クリニックの ED治療にご同意いただけますか ?
はい
いいジ
L )
署名

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