【問診票】ふりがな )生 (旧姓氏名 SOH 年月日日月年歳住所 (アパート名・部屋番号) 電話番号 (携帯 ) 丁当てはまるところに○ 印をつけてください。下線部はご記入ください。 ● 最終月経開始日日 ∼ 日問 ● 市販の検査薬は使用しましたか ? いいえ月 ( ● 妊娠と診断されたとき ● cm 身長 (初産・経産・はい (検査日 / 十。一 ) 他院分娩・中絶 )を希望する出産予定日当院分娩・ / ) kg 体重磐城共立病院を受診したことはありますか ?いいえ。はい ( ◆ 月経について ◆ ● 初めての生理は ? ○ ○ 周期は ? 歳 ( 順調日型 )・不順 ○ 生理の量は ? ○ 生理痛は ? ◆ 今までかかつた病気や手術について入院、通院治療、手術をした事がありますか ? ○ 帝王切開婦人科疾患その他 ○ 精神疾患例)ピリン・JF等 ◆ ( 歳の時) ○ 既婚 ○ 妊娠をしたことは術年月日・未婚 (予定。あり ( 分娩出産 : なし ◆ 。あり ) 回) 出生分娩現在の場所子の状態彙L男懸方法週数体重特記健否健否健否中絶 ) 健否流産薬 0食品など健否中絶 ( 男女流産強喘息(小児。現在 ) 男女中絶糖尿病男女流産はい g g g g g 多 ◆ 。はい男女中絶少・男女流産 0 結婚・妊娠・分娩について然引切然引切然引切然引切然引切自吸帝自吸帝自吸帝自吸帝自吸帝中絶いいえ分娩日年齢流産・ ( なし出産妊娠歴血液疾患普通・少・無年頃) ( アレルギーはありますか ? 何の ? 虫垂炎いいえ科