新 第27号様式（第36条） 妊 娠 届 出 書 年 月 日 （届出先） 横浜市長 住 所 届出者 氏 名 次のとおり妊娠の届出をします。 妊婦の個人番号 妊 婦 氏 住 妊 生年 月日 名 年月日 （歳） 職業 所 娠 月 数 性 病 に 関 す る 受けた・受けない 健康診断の有無 満 （電話 － 週（ か月） ） 結核に関する 受 け た ・ 受 け な い 健康診断の有無 保 健 指 導 を 医 行 っ た 医 師 医師、助産師の 又は助産師の 別 助 師 産 師 住所及び氏名 （ 注意 ) この 届出書 は、 届出 者の住 所地 を所管 する 福祉保 健セ ンター に提 出し てください。 （Ａ４） 旧 新 第45号様式(第53条) 養育医療給付(新規・継続)申請書 年 月 日 (申請先) 横浜市長 住 所 申請者 電話 氏 ( ) 名 本人と の続柄 養育医療の給付を受けたいので、次のとおり申請します。 フ 本 リ ガ ナ 人 氏 名 (お子さん) 個 人 番 号 フ リ ガ ナ 扶 養 義 務 者 氏 名 個 人 番 号 男・女 生年月日 本人と の続柄 年 月 日 職業 電話 ( 扶 養 義 務 者 住 所 ) 加入健康保険の 名 称 被保険者 証の記号 及び番号 加入健康保険の 保険者の番号 指定養育医療 機 関 の 名 称 継続申 請 欄 これま での有 効期間 受給者 番 号 年 年 月 月 日から 日まで 福祉保健センター記入欄 受付年月日 経由福祉保 健センター 長 の 意 見 年 月 日 進 達 年月日 横浜市 年 月 日 決 定 年月日 年 月 日 福祉保健センター長 （Ａ４） 旧
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