受付印
Ｂ２
16-6-13-19-ァ
（あて先）　岐阜市長
平成　年　月　日
住宅耐震改修に伴う固定資産税の減額規定適用の申告書
申告者住所
氏 名
（名称）
㊞
ＴＥＬ（　）　－
下記の家屋について、地方税法附則第１５条の９第１項の適用を受けたいので、岐阜市税条例
附則第９条の２第５項の規定により申告します。
納税義務者 住所
氏名または名称
（所有者）
家屋の所在
家屋
番号
家屋の
種類
構造
床面積
町
㎡
町
㎡
町
㎡
町
㎡
建築
年月日
登記
年月日
丁目
番地
丁目
番地
丁目
番地
丁目
番地
耐震改修完了年月日
耐震改修に要した費用
平成 年　月　日
円
備 考
※耐震改修が完了した日から
３か月経過した後に申告書
を提出する場合には理由
添付書類： 岐阜市、建築士、指定確認検査機関、登録住宅性能評価機関、住宅瑕疵担保責任保
険法人のいずれかが発行する固定資産税減額証明書（地方税法施行規則附則第７条
第６項の規定に基づく証明書）及び耐震改修に要した費用を証する書類（工事費領収
書等※）
※契約書(耐震改修に要した費用の額が５０万円を超えるものであること。ただし、平成２
５年３月３１日までに契約が締結されている場合は工事費用が３０万円以上のものである
こと)

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