陸前高田市非常勤職員採用試験受験申込書 １ 受 験 職 種 受 験 番 号 平成 ※ 第１志望 年 月 第２志望 旧姓 日 ふりがな 撮影 男 ２ 氏 名 女 昭和(平成) ３ ４ 年 現住所（〒 月 － 申込者連絡先（〒 学 日生( 歳) 年 月 （写真欄） ⑴ 写真の裏の全面にのり をつけてこの欄に貼って ください。 ⑵ 写真は申込前６カ月以 内に帽子を着用しないで 上半身を撮った縦６㎝、 横 4.5cm（セミ判）のも ので本人と確認できるも のが必要です。 ⑶ 写真のない場合は受け 付けません。 （撮影年月日 も必ず記入のこと。） 日改姓 ） － 校 ℡ － － ℡ － － ） 名 学部・学科名 期 間 ５ 学 歴（小学校から） 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 裏面に続く 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 勤 務 先 職 務 内 容 在 職 期 間 ６ 経 歴 等 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 資格・免許名 退 職 理 由 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 取得（見込）年月日 ７ 資 格 免 許 ８ 趣味等 ９ 健康状態 10 私は次の各号のいずれにも該当しておりません。また、この申込書の記載事項はすべて事実と相違ありません。 ⑴ 日本の国籍を有しない者 ⑵ 成年被後見人又は被保佐人 ⑶ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 ⑷ 日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又は、これ に加入した者 平成 年 月 日 氏名（自筆） 記 入 １ ２ ３ ㊞ 上 の 注 意 記載事項に不正があると、職員として採用される資格を失うことがあります。 黒か青のボールペンまたはインクを用い、数字は算用数字で丁寧に記入してください。 ※印のところは記入しないでください。なお、記入、押印もれがないよう十分注意してください。
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