AQUARE 入会申込書年受付日会員種類レギュラー月年　月　日利用開始日月日温泉月・・半年半年登録会員番号・・ 1年 1年 2 0 1 6 ファミリー半年フリガナ生年月日　・　年令年　印氏名血液型月　日 (　歳) ＤＭ送付先１．自　宅２．勤務先〒　－　現住所電話番号 ( )　－事故時の携帯番号 ( )　－緊急連絡先メールアドレス＠職　業役職名部課電話番号 ※ (　)　－　１会社員２自営業３主婦４学生５パート・アルバイト６その他　(　) 会社名勤務先様方住所 (　) 〒　－　親権者氏名入会申込者が満１８歳未満の場合健康申告書㊞同　意　書１．現在加療中の病気および怪我等がありますか? (　)　ない (　)　ある (　) → 病気､ケガ名 → 服用している薬 (　) → 担当医は運動を許可していますか？ (　)許可している　(　)許可していない ※　許可が取れていない場合、運動を開始される前に担当医に必ずご相談下さい。２．過去に入院や手術をするような大病にかかったり、以下に挙げる病気にかかった事がありますか？(発病時期、治癒時期もご記入下さい。) (　)　ない手術名／病名(　)　(　年　月頃　) (　)　ある (　) ①心臓病／病名(　) (　) ②高血圧症 (　) ③脳血管障害／病名(　) (　) ④糖尿病 (　) ⑤高脂血症 (　) ⑥肥満症 (　) ⑦肝臓病 (　) ⑧痛風 (　) ⑨貧血 (　) ⑩気管支喘息 (　) ⑪腎疾患 (　) ⑫てんかん (　) ⑬関節性リウマチ (　) ⑭悪性腫瘍(病名：　) 私は、規則を受け取り重要事項について説明を受けました。規則を承諾の上、ここに入会を申込みます。施設利用するに当たっては規則を遵守すると共に、自己の責任において健康管理し、良好な状態で施設利用することを、誓約します。また、貴社に対して何らかの賠償請求もしないことを同意します。尚、今後健康状態の事項に反することが判明した場合は、貴社クラブに延滞無く申し出、利用を禁止される場合があることを承諾します。㊞署名１、アクアーレ長岡を何でお知りになりましたか。・新聞の折込チラシ　・ポストに投函されたチラシ　・ホームページ　・紹介（家族・知人・従業員）・その他（　）２、アクアーレ長岡を利用したことがありますか。・利用したことがある（温泉・フルコース・見学クーポンで体験・宴会・以前会員だった・その他（　））・利用することがはじめて　・見学のみ円事務手数料月会費 ( 月分) 円 ( 月分) チェック欄会員証金融機関印　身分証明円受　付入金登録責任者個人情報金融機関合計金額円【備考】