第１号様式（第６条関係） 上越市不妊治療費助成金交付申請書（実績報告書） 年 月 日 （宛先）上越市長 申請者 住 所 上越市 氏 名 印 ○ 電話番号 次のとおり上越市不妊治療費助成金の交付を受けたいので申請します。 振込指 定機関 銀行 銀行名 支店 口座 番号 普通 ・ 当座 フリガナ 氏 名 交付を受けようとす 円 ※助成金交付決定額 円 る助成金の額 国又は他の地方公共団体の不妊治療に係る給付に該当するか否かの確認の必要がある場合に は、健康づくり推進課の職員が申請者及びその配偶者の課税台帳を閲覧することを承諾しま す。 印 申請者氏名 ○ 配偶者氏名 印 ○ 備考 １ ※印欄は記入しないでください。 ２ 保険証の写しを添付してください。 ３ 医療機関又は調剤薬局に下欄（医療機関等証明欄）の証明をお願いしてください。な お、医療機関での不妊治療と調剤薬局の投薬の両方を受けた方は、医療機関の証明が記 入された申請書と併せて調剤薬局の証明が記入された申請書を提出してください。 ４ 国又は他の地方公共団体の不妊治療に係る助成金等の対象者であるときは、国又は他 の地方公共団体の助成金等を受けることができないことを証する書類を添付してくださ い。 医 病 療 機 関 等 証 明 欄 名 不妊治療に要した期間 年 月 日から 不妊治療の内容及び要 □体外受精 した費用のうち自己負 □顕微授精 担額 上記のとおり証明します。 年 月 日 円 年 月 日まで □その他 （ ） 所在地 医療機関等 名 称 氏 名 （宛先）上越市長 備考 不妊治療に要した期間は、１年を限度に記入してください。 円 印 ○ 記入例 第１号様式（第６条関係） 上越市不妊治療費助成金交付申請書（実績報告書） 平成△年 ○月 □日 認印が必要です （宛先）上越市長 申請者 (スタンプ印不可) 住 所 上越市木田 1 丁目 △ 番 □ 号 氏 名 上 越 花 子 印 ◯ 電話番号 （ 025 ）５２６ - ○○○○ 次のとおり上越市不妊治療費助成金の交付を受けたいので申請します。 振込指 定機関 上 越 銀行 木 田 支店 銀行名 口座 番号 普 通 ・ 当 座 フリガナ ｼﾞｮｳｴﾂ 1234567 氏 名 上越 花子 ﾊﾅｺ 交付を受けようとす 円 記入不要 記入不要 ※助成金交付決定額 円 る助成金の額 国又は他の地方公共団体の不妊治療に係る給付に該当するか否かの確認の必要がある場合に 認印が必要です は、健康づくり推進課の職員が申請者及びその配偶者の課税台帳を閲覧することを承諾しま 申請前に次の３点をご確認ください (スタンプ印不可) す。 ①申請者名・口座名義は治療をしたご本人様のお名前・口 申請者氏名 印 上越 花子 ○ 座情報をご記入ください。 配偶者氏名 ②押印はすべて認印をご使用ください。(スタンプ印は使用 上越 太郎 印 ○ 備考 １しないでください) ※印欄は記入しないでください。 ③保険証の写しは必ず添付してください。 ２ 保険証の写しを添付してください。 ３ 医療機関又は調剤薬局に下欄（医療機関等証明欄）の証明をお願いしてください。な お、医療機関での不妊治療と調剤薬局の投薬の両方を受けた方は、医療機関の証明が記 入された申請書と併せて調剤薬局の証明が記入された申請書を提出してください。 ４ 国又は他の地方公共団体の不妊治療に係る助成金等の対象者であるときは、国又は他 の地方公共団体の助成金等を受けることができないことを証する書類を添付してくださ い。 医 病 療 機 関 等 証 明 欄 名 不妊治療に要した期間 年 月 日から 不妊治療の内容及び要 □体外受精 した費用のうち自己負 □顕微授精 担額 上記のとおり証明します。 年 月 日 円 年 月 日まで □その他 （ ） 所在地 医療機関等 名 称 氏 名 円 印 ○ （宛先）上越市長 備考 不妊治療に要した期間は、１年を限度に記入してください。 ※記載された個人情報は不妊治療 に関する業務以外は使用しません 医療機関で記入していただいてください
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