組 合 員 船 員 組 合 員 異動区分 01 新規採用 07 再取得(注1） 99 番号変更 資格取得届書 （県費職員用） 資 異動区分 02 公立学校共済組合の他の支部より転入 03 他の地方公務員の共済組合より転入 08 国の共済組合より転入 該当欄に「○」を付してください。 フリガナ 職名 コード 所 属 所 名 氏 名 組合員氏名 職名 所属所コード 生 年 月 日 年号 年 月 日 組合員証番号 資 格 取 得 年 月 日 性別 昭 和 男 平 成 女 年号 年 月 日 異動区分 給与支払 分 コード 区 県 費 郵 便 番 号 現住所漢字（都道府県名から記入) － 市区町村コード 現住所カナ（都道府県名から記入) 個人口座 金 融 機 関 コ ー ド 支 店 コード (給付金受取 口座) 金融機関名 支店名 普通預金 口座番号 フリガナ 口座名義 給与支給機関 コ ー ド 基 礎 年 金 番 号(注2) 給与支給 機関 給与支給機関名 (記入不要) 開始年月日 資格取得前に所属していた組合名 （公務員であった場合のみ記入） 資格取得前に有していた恩給法、退職年金条例、共済法、 国の旧法、国の新法又は新法の規定による年金である給付 年 金 の 種 別 年金証書記号番号 年 金 額 組 合 員 の資格を取得しましたので届け出ます。 上記のとおり の資格を取得しましたので届け出ます。 船員組合員 公立学校共済組合千葉支部長 様 平成 年 月 氏 名 日 ㊞ 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成 年 月 日 〒 所属所住所 所 属 所 名 所属所長名 (注) １ 再取得 …以前千葉県の公立学校の正規職員であったが、退職し公務員 でなくなった後、再度、公立学校の正規職員となったもの ２ 基礎年金番号が確認できる書類の写しを添付してください。 ３ ゴム印で対応出来る項目については使用可。 電話番号 印 所 属 所 受 付 印 組 合 員 船 員 組 合 員 [市費]⇒[県費]の異動 異動区分 資格取得届書 （県費職員用） 資 異動区分 02 公立学校共済組合の他の支部より転入 03 他の地方公務員の共済組合より転入 08 国の共済組合より転入 ○ 01 新規採用 07 再取得(注1） 99 番号変更 該当欄に「○」を付してください。 職名 コード 千葉市立共済小学校 所 属 所 名 フリガナ ２３ 氏 千葉 組合員氏名 12345 所属所コード 職名 生 年 月 日 年号 年 昭 和 月 ○ ○ 平 成 0 0 年号 男 1 6 0 － 8 6 2 1 0 1 3 4 ○ 月 ○ 0 0 6 7 1 0 1 県 費 9 千葉県千葉市中央区市場町 ３－３ 1 現住所カナ（都道府県名から記入) 1 チバケンチバシチュウオウクイチバチョウ ３－３ 個人口座 金 融 機 関 コ ー ド 支 店 コード (給付金受取 口座) 金融機関名 支店名 普通預金 口座番号 フリガナ 1 2 3 4 1 2 3 口座名義 給与支給機関 コ ー ド 基 礎 年 金 番 号(注2) 給与支給 機関 給与支給機関名 4 5 (記入不要) 6 開始年月日 資格取得前に有していた恩給法、退職年金条例、共済法、 国の旧法、国の新法又は新法の規定による年金である給付 年 金 の 種 別 年金証書記号番号 年 金 額 資格取得前に所属していた組合名 （公務員であった場合のみ記入） 組 合 員 の資格を取得しましたので届け出ます。 上記のとおり の資格を取得しましたので届け出ます。 船員組合員 ○○ 年 4 月 1 氏 名 日 千葉 太郎 千葉 公立学校共済組合千葉支部長 様 平成 ㊞ 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成 ○○ 年 4 月 1 日 〒 ２６０－８６１９ 所属所住所 所 属 所 名 所属所長名 (注) １ 再取得 …以前千葉県の公立学校の正規職員であったが、退職し公務員 でなくなった後、再度、公立学校の正規職員となったもの ２ 基礎年金番号が確認できる書類の写しを添付してください。 ３ ゴム印で対応出来る項目については使用可。 8 異動区分 給与支払 分 コード 区 日 4 5 現住所漢字（都道府県名から記入) 市区町村コード 1 2 1 年 平成 女 郵 便 番 号 2 組合員証番号 タロウ 太郎 資 格 取 得 年 月 日 性別 日 5 教諭 名 チバ 電話番号０４３(２２３)４１１８ 千葉市中央区市場町２－２ 千葉立共済小学校 公 共済 一郎 印 印 所 属 所 受 付 印 組 合 員 船 員 組 合 員 異動区分 01 新規採用 07 再取得(注1） 99 番号変更 ○ 資格取得届書 （県費職員用） 資 異動区分 02 公立学校共済組合の他の支部より転入 03 他の地方公務員の共済組合より転入 08 国の共済組合より転入 該当欄に「○」を付してください。 職名 コード 千葉市立共済小学校 所 属 所 名 フリガナ ２３ 氏 千葉 組合員氏名 12345 所属所コード 職名 生 年 月 日 年号 年 昭 和 月 ○ ○ 平 成 0 0 年号 男 1 6 0 － 8 6 2 1 0 1 3 4 ○ 月 ○ 0 0 6 7 1 0 3 県 費 9 千葉県千葉市中央区市場町 ３－３ 1 現住所カナ（都道府県名から記入) 1 チバケンチバシチュウオウクイチバチョウ ３－３ 個人口座 金 融 機 関 コ ー ド 支 店 コード (給付金受取 口座) 金融機関名 支店名 普通預金 口座番号 フリガナ 1 2 3 4 1 2 3 口座名義 給与支給機関 コ ー ド 基 礎 年 金 番 号(注2) 給与支給 機関 給与支給機関名 4 5 (記入不要) 6 開始年月日 資格取得前に有していた恩給法、退職年金条例、共済法、 国の旧法、国の新法又は新法の規定による年金である給付 年 金 の 種 別 年金証書記号番号 年 金 額 資格取得前に所属していた組合名 （公務員であった場合のみ記入） 地方職員共済組合千葉県支部 組 合 員 の資格を取得しましたので届け出ます。 上記のとおり の資格を取得しましたので届け出ます。 船員組合員 ○○ 年 4 月 1 氏 名 日 千葉 太郎 千葉 公立学校共済組合千葉支部長 様 平成 ㊞ 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成 ○○ 年 4 月 1 日 〒 ２６０－８６１９ 所属所住所 所 属 所 名 所属所長名 (注) １ 再取得 …以前千葉県の公立学校の正規職員であったが、退職し公務員 でなくなった後、再度、公立学校の正規職員となったもの ２ 基礎年金番号が確認できる書類の写しを添付してください。 ３ ゴム印で対応出来る項目については使用可。 8 異動区分 給与支払 分 コード 区 日 4 5 現住所漢字（都道府県名から記入) 市区町村コード 1 2 1 年 平成 女 郵 便 番 号 2 組合員証番号 タロウ 太郎 資 格 取 得 年 月 日 性別 日 5 教諭 名 チバ 電話番号０４３(２２３)４１１８ 千葉市中央区市場町２－２ 千葉立共済小学校 公 共済 一郎 印 印 所 属 所 受 付 印
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