締代 役表 印取 無線局事項書及び工事設計書 捨印 １ 申請(届出)の区分 □ 開設 □レ 変更 ２ 無線局の種別 □ 再免許 コード CR ○字削除 ○時追加 ３ 免許の番号 訂正を行った場合は申請書に使用したものと同じ印を用いて 訂正する 北Ｋ第○○○号～ 北Ｋ第○○○号 例１ 会社移転により住所を変更したので、免許状の訂正申請と常置場所の変更を届出ます。 例２ 老朽化等による無線設備の取替えと周波数等の指定変更を申請します。（周波数変更ない場合は届出） 例３ ○○の理由により、識別信号の指定変更を申請します。 例４ 400MHz帯デジタル簡易無線局を海上で運用したいので、移動範囲の変更を申請します。 法人又は団体 法 人 団 体 ７ 氏 個 人 の 別 フリガナ マルマルカブシキカイシャ 申 名 ] ○○株式会社 □ 法人 該 コード[ 請 又 ６ 開設、継続開設又 は変更を必要とする 理由 （ 当 □ 団体 に 姓 フリガナ □ 個人 レ ） は 届 名 出 称 個人又は代表者名 名 フリガナ 個人又は団体の場合記入 フリガナ 者 住 都道府県－市区町村コード ［ ］ 名 所 等 郵 便 番 号 060 － 札幌市北区北八条西２丁目 （左のコードを記載した場合はコード部分の記載省略可、以下同様） 8795 ０１１－７０９－２３１１ 電 話 番 号 北八条西２丁目 ○○株式会社札幌支店 フリガナ 主たる停泊港又 は定置場 船舶名 21 電波の型式並び に希望する周波数の 範囲及び空中線電力 ］ 付加コード[ □ 日付指定： . . . □ 予備免許の日から 月目の日 □ 予備免許の日から 日目の日 ９ 工事落成の予定期日 10 免許の年月日 平成○年○月○日 11 免許の有効期間 平成○年○月○日 13 最初の免許の年月日 14 運用開始の予定期日 □ □ □ □ 17 無線局の目的コード CRA CRA 18 通信事項 コード １００００＊＊＊＊～１００００＊＊＊＊ 免許人所属の簡易無線局 ］ 8k50 F2D F3E ４６５．０３７５～４６５．１５００MHz（１２．５ｋHz間隔 １０波） ５Ｗ ４６８．５５００～４６８．８５００MHｚ（１２．５ｋHz間隔 ２５波） ５Ｗ ５ｋ８０ F1D F1E F1F ４６７．００００～４６７．４００００MＨz（６．１５ｋHz間隔６５波） ５W 注：複数の電波型式を希望する場合は、アナログは「８ｋ５０」をデジタルは「５ｋ８０」を電波型式の前に記入してください。 ATIS番号 検定番号 技術基準適合証明番号 ００１TYAB＊＊＊＊ 無線機に記載されてい る１２桁の番号を記入 ００１SVAB＊＊＊＊ 23 空中線 製造番号 基本コード 空中線型式等 付加コード 偏波面コード S（自動識別装置の 例） 記載部 自動識別装置の周波 数又はデジタルコード コード 高さ(m) 利得(dBi) ＊＊＊＊＊～ ＊＊＊＊＊ 24 附属装置 26 備考 免許の日 日付指定： . . . 予備免許の日から 月以内の日 免許の日から 月以内の日 まるまる１～３ 19 識別信号 工事設計書（その１） （検定合格機器又は適合表示無線設備を使用する場合に限る。） 22 送信機 コード レ □ 有 □ 無 常時 ０１（北海道）、N（全国）、Ｕ（全国及び日本周 辺海域）のどれかを記入、ただし、Ｕはデジタ 20 通信の相手方 ］ 付加コード[ 基本コード[ ］ ルの400MHz帯に限ります。 無線機に記載されている内容又は技術基準適合証明書の範囲内の電波の型式、周波数、電力を記入 基本コード[ 16 移動範囲 ８ 希望する運用許容時間 キタ８ジョウニシ２チョウメ マルマルカブシキカイシャサッポロシテン 都道府県－市区町村コード ［ ］ 15 無線設備の設置 場所又は常置場所 ○局 ５ 欠格事由 ４ 無線局の数 12 希望する免許の有効期間 サッポロシキタクキタ８ジョウニシ２チョウメ フリガナ ※ 整理番号 記載部 コード 25 その他の工事設計 記載部 □ 法第3章に規定する条件に合致する。 レ 注１：移動範囲が日本周辺海域と変更できるのは、400MHz帯デジタル周波数（４６７．００００～４６７．４００００MＨz）のみです。 注２：斜文字 はデュアルバンドの申請時のみ記載してください。
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