締代役表印取無線局事項書及び工事設計書　捨印１　申請(届出)の区分６　開設、継続開設又は変更を必要とする理由レ開設　□ 変更２　無線局の種別 □ □ 再免許コード３　免許の番号（当に姓フリガナ □ 個人レ）札幌市北区北八条西２丁目（左のコードを記載した場合はコード部分の記載省略可、以下同様）０１１－７０９－２３１１電話番号 13　最初の免許の年月日 14　運用開始の予定期日 □ □ □ □ 17　無線局の目的コード CRA キタ８ジョウニシ２チョウメ　マルマルカブシキカイシャサッポロシテン都道府県－市区町村コード［　］北八条西２丁目　○○株式会社札幌支店フリガナ主たる停泊港又は定置場］付加コード[ CRA 18　通信事項コード１００００＊＊＊＊～１００００＊＊＊＊免許人所属の簡易無線局］ 8k50　F2D　F3E　４６５．０３７５～４６５．１５００MHz（１２．５ｋHz間隔　１０波）　５Ｗ４６８．５５００～４６８．８５００MHｚ（１２．５ｋHz間隔　２５波）　５Ｗ５ｋ８０　F1D　F1E　F1F４６７．００００～４６７．４００００MＨz（６．１５ｋHz間隔６５波）５W 注：複数の電波型式を希望する場合は、アナログは「８ｋ５０」をデジタルは「５ｋ８０」を電波型式の前に記入してください。工事設計書（その１）　（検定合格機器又は適合表示無線設備を使用する場合に限る。） 22　送信機 ATIS番号検定番号無線機に記載されている１２桁の番号を記入技術基準適合証明番号例：００１TYAB＊＊＊＊例：００１SVAB＊＊＊＊ 23　空中線製造番号基本コード空中線型式等付加コード S（自動識別装置の例）記載部自動識別装置の周波数又はデジタルコードコード偏波面コード高さ(m) 利得(dBi) ＊＊＊＊＊～＊＊＊＊＊ 24　附属装置 26　備考免許の日日付指定：　.　.　. 予備免許の日から月以内の日免許の日から月以内の日まるまる１～３ 19　識別信号０１（北海道）、N（全国）、Ｕ（全国及び日本周辺海域）のどれかを記入、ただし、Ｕはデジタ 20　通信の相手方］付加コード[ 基本コード[ ］ルの400MHz帯に限ります。無線機に記載されている内容又は技術基準適合証明書の範囲内の電波の型式、周波数、電力を記入基本コード[ コード希望がある場合記入 12　希望する免許の有効期間船舶名 21　電波の型式並びに希望する周波数の範囲及び空中線電力 11　免許の有効期間サッポロシキタクキタ８ジョウニシ２チョウメフリガナ □ 日付指定：　.　.　. □ 予備免許の日から　月目の日 □ 予備免許の日から　日目の日 10　免許の年月日個人又は団体の場合記入 8795 レ □　有　□　無常時９　工事落成の予定期日個人又は代表者名名フリガナフリガナ者住都道府県－市区町村コード［　］名所等郵便番号 060 － 16　移動範囲８　希望する運用許容時間 ○○株式会社 ] ※　整理番号 ○局５　欠格事由４　無線局の数法人又は団体マルマルカブシキカイシャ □ 団体 15　無線設備の設置場所又は常置場所訂正を行った場合は申請書に使用したものと同じ印を用いて訂正する ○○業務に使用するため、デジタル簡易無線局の開設を希望する。７氏法人団体個人の別フリガナ申名 □ 法人該コード[　請又は届名出称 CR ○字削除 ○時追加記載部コード記載部 25　その他の工事設計レ □　法第3章に規定する条件に合致する。注：斜文字はデュアルバンドの申請時のみ記載して下さい。