様式第４号（第１３条関係）
完
了
届
桶川市小規模工事契約希望者登録制度
工
事
名
工 事 場 所
請負代 金 額
円
完了年 月 日
年
添 付 書 類
月
日
写真（工事中及び完了のもの）
上記の工事が完了したので届け出ます。
年
桶
川
月
市
日
長
住所
受注者
氏名
印