承 諾　（確　認）　願
平成　年　月　日
総務部 施設課長　殿
受注者
住　所
氏　名
現場代理人　㊞
下記の事項を承諾（確認）願います。
工
事
件
名
工
事
場
所
承諾（確認）事項
㊞
監 督 員 氏 名
承諾（確認）年月日
添 付 書 類 名
平成　年　月　日