様式第2号(第4条関係)
誓
約
書
指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は，水道法第25条の3第1項第3号イからホま
でのいずれにも該当しない者であることを誓約します。
年
月
日
申請者
氏名又は名称
住所
代表者氏名
常陸大宮市長
様
常陸大宮市水道事業管理者
常陸大宮市長
様
(備考) この用紙の大きさは，日本工業規格A列4番とすること。
印

廃止・休止・再開届出書

誓 約 書

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平成27年度入学一時金―申請書

平成27年度入学一時金―記入例

道路占用廃止届

指 導 事 項 遵 守 誓 約 書 年 月 日 西原町長 殿 建築主 住 所 氏 名

様式第1号(第4条関係) 補 助 金 等 交 付 申 請 書 年 月 日 射水市長 申

様式第1号の2（第4条関係） 誓 約 書 下水道排水設備指定工事

（様式1）（PDF：87.5KB）