平成27年度入学一時金―記入例

記入例
様式第３号（第２条関係）
入学一時金貸与申請書
常陸大宮市長
様
平成２７
ふりがな
おおみやいちろう
年
３月２７日
昭和３９年
申
生年月日
５月５日生
（満
請
大宮
氏名
一郎
印
○
電話番号
（０２９５
）５２
５０歳）
－
１１１１
者
〒319-2292
住所
常陸大宮市中富町3135-6
常陸大宮市奨学資金等貸与条例に基づき，下記のとおり入学一時金の貸与を受けたいの
で申請します。
記
入学者名
学校名
大宮太郎
子
申請者との
続柄
短期大学
○○大学
大学
専門学校
学校の区分
貸与申請額
貸与申請額の内訳
９５０，０００円
２００，０００円
６００，０００円
１５０，０００円
円
円
入学金
授業料
施設費
費
費
貸与希望理由
その他（
）
円
計
９５０，０００円
【記入例】今回息子が希望する大学に合格したが、住宅ローン等の返済もあり、経済帝に厳
しい状況です。親として息子を応援し協力したいと思い希望いたしました。
家族状況
氏
大宮
大宮
大宮
大宮
大宮
名
一郎
花子
太郎
花
梅子
年齢
50
48
18
15
80
続柄
勤務先（学校名）
本人
妻
子
子
母
㈱○○商事
○○㈱
○○高等学校
大宮中学校
収
入
3,815,302円
1,030,000円
備考

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