指導事項遵守誓約書年月日西原町長殿建築主住所氏名

様式第2号(第4条関係)
指導事項遵守誓約書
年
西原町長
月
日
殿
建築主
住所
氏名
工事施行者
印
住所
氏名
私が西原町字
印
番地に建築する建物の建築及び同建物に設置す
る設備、機械等の設置につき、建築確認申請に伴う公害防止対策指導書によっ
て受けた指導事項について遵守することを誓約します。
なお、今回特に対策を講じるよう指導を受けなかったところについても、問
題が発生したときは、誠意をもって善処することを併せて誓約します。
参考事項
公害防止指導申請書提出時来庁した者の勤務先名等
勤
務
先
名
職
名
氏
名
勤
務
先
所
在
地

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