坂井市国勢調査調査員申込書(PDF形式:112KB)

坂井市国勢調査調査員申込書
坂井市長 あて
太枠内のみに記入願います。
平成
年
月
日提出
ふりがな
氏
名
住
所
性別
〒
連 絡 先
生年月日
移動手段
職
業
男 ・ 女
-
自
宅
行政区
携帯電話
昭和 ・ 平成
1.徒歩のみ
年
2.自転車
月
日
3.バイク
4.車
6.その他(
5.公共交通機関
)
1.農業
2.商業
3.公務員
4.会社員
6.家事
7.無職
8.その他(
統計調査
1.はじめて
員の経験
3.その他の統計調査経験あり(調査名
5.団体職員
)
2.国勢調査経験あり(回数
回)
回数
回)
1.自宅が含まれる調査区
希望する
調査区域
2.自宅が含まれる調査区に隣接する調査区
3.上記以外の調査区(希望する地区
)
4.居住町内であればどこでも可能
5.坂井市内どこでも可能
調査区数
複数の調査区を受け持つことは可能ですか?
可 能
・ 不可能
(企画情報課 使用欄)
上記のとおり国勢調査調査員の申込みをします。
私は税務・警察・選挙事務に直接従事していないこと、暴力団員・その他の反社会的勢力に該
当していない者であること、調査によって知りえた情報を他に漏らないこと、責任をもって調査
事務を遂行することを誓約いたします。
氏
名
㊞
※この申込書に記載された個人情報は、国勢調査調査員の登録のみに使用し、その他の用途に使用す
ることはありません。