喫煙マナーアップ活動実施計画書

別記様式第1号(第4条関係)
年
文京区長
月
日
殿
喫煙マナーアップ活動実施計画書
団
体
代
氏
名
名
表
者
連 絡 先
※住所と電話は
必ず記入してく
ださい。
主な活動内容
※該当する番号に○
をつけてください。
実施予定日時
〒
FAX
電話
e-mail
1
地域清掃・イベント等での活動着の着用
2
商店街等での啓発放送
3
チラシ、啓発物品(ポケットティッシュ、携帯灰皿等)の配布
4
標示物(ステッカー、プレート等)の設置
5
その他(下欄に具体的にご記入ください。
)
~
実施予定場所
活動予定人数
・のぼり旗(ポール付)
本 /・ビブス
枚
貸出(提供)用品等
枚 /・腕章
個 /・帽子
※該当するものに○ ・ジャンパー
をつけ、必要数を記 ・ポケットティッシュ
個 /・携帯灰皿
入してください。
・その他(
区職員の参加
※活動内容及び日程
等を調整の上参加し
ます。
希望する ・
希望しない
個
個
)