別記様式第1号(第4条関係) 年 文京区長 月 日 殿 喫煙マナーアップ活動実施計画書 団 体 代 氏 名 名 表 者 連 絡 先 ※住所と電話は 必ず記入してく ださい。 主な活動内容 ※該当する番号に○ をつけてください。 実施予定日時 〒 FAX 電話 e-mail 1 地域清掃・イベント等での活動着の着用 2 商店街等での啓発放送 3 チラシ、啓発物品(ポケットティッシュ、携帯灰皿等)の配布 4 標示物(ステッカー、プレート等)の設置 5 その他(下欄に具体的にご記入ください。 ) ~ 実施予定場所 活動予定人数 ・のぼり旗(ポール付) 本 /・ビブス 枚 貸出(提供)用品等 枚 /・腕章 個 /・帽子 ※該当するものに○ ・ジャンパー をつけ、必要数を記 ・ポケットティッシュ 個 /・携帯灰皿 入してください。 ・その他( 区職員の参加 ※活動内容及び日程 等を調整の上参加し ます。 希望する ・ 希望しない 個 個 )
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