1 申込日日フリガナ団体又は個人名 3 メンバーの人数 5 活動Web

● 平成２７年度　港区役所ロビーコンサート　申込用紙 ●
1 申込日
フリガナ
2 団体又は個人名
月
3 メンバーの人数
人
日
4　演奏ジャンル　5 活動Web　URL（あれば）（ PC ）
（携帯）
フリガナ
6 代表者名
さま
7 代表者ご住所
〒
8 代表者ご連絡先
℡
―
携帯
E-mail（PC）
E-mail（携帯）
9 メンバー構成
（右記の枠で収まらない場合は
別紙でご提出ください）
①パート
氏名(フリガナ)
②パート
氏名(フリガナ)
③パート
氏名(フリガナ)
④パート
氏名(フリガナ)
⑤パート
氏名(フリガナ)
⑥パート
氏名(フリガナ)
10 演奏レベルについて　※該当するものに○をつけてください。その他の場合は、カッコ内に記入してください。
初級・中級・上級・セミプロ級・　プロ級・その他（　）　11 これまでの活動状況・プロフィール・自己ＰＲ等　※出演が決定した際には、広報等に使用させていただきます。
12 会場レイアウトの希望について　※使用楽器の配置、出演者の立ち位置など、出来るだけ詳細にご記入ください。
13 参加希望日程　※該当する箇所に「○」を記入してください。
開催日
第1希望日
第2希望日
開催日
６月２４日（水）
９月３０日（水）
６月２５日（木）
１０月２７日（火）
７月２８日（火）
１０月２８日（水）
７月２９日（水）
１１月２５日（水）
８月１８日（火）
１１月２６日（木）
９月２９日（火）
14 応募動機についてお聞かせください。
第1希望日
第2希望日
※コンサートの実施日は、各月１回候補日の中から決定します。

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