総括責任者の経歴調書（様式第3号）

様式第 3 号
総括責任者の経歴調書
平成
（あて先）富士市長
小長井
年
月
日
義正
住
所
商号又は名称
代表者氏名
印
富士市クリーンセンターききょう管理運転業務委託に係る制限付き一般競争入札に参加を希望する
にあたり、下記のとおり配置予定総括責任者の経歴を有することを証明します。
記
ふりがな
氏
生年月日
名
（所属・役職）
（所有技術者資格名、取得年月日等）
（学歴・職歴等）
（経歴）
受託
業務名
期間
発注機関及び
施設名称
業務内容
処理能力
処理方式
主処理
高度処理
総括､副総
括の区分
【注意事項】
① 施設は、150kℓ/日以上の処理能力を有し、高負荷脱窒素処理方式又は膜分離高負荷脱窒素処理方式を
用い、かつ高度処理設備を有するし尿処理施設とする。
②
所有資格者証の写しを添付すること。
③
入札参加者と直接的かつ恒常的な雇用関係にあることがわかるものを添付すること。
④
総括責任者として 1 年以上又は副総括責任者として 2 年以上履行した施設の受託実績が確認できる図
面、契約書等の写しを添付すること。

Download Report