様式第 2 号 包括的民間委託受託実績調書 平成 （あて先）富士市長 小長井 年 月 日 義正 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 富士市中野台下水処理施設管理運転業務委託に係る制限付き一般競争入札に参加を希 望するにあたり、下記のとおりし尿処理施設（コミニティ・プラント）の包括的民間委 託の受託実績を有することを証明します。 記 契約 期間 委託業務の 名称 受託施設の概要 発注機関及 び施設名称 処理能力 処理方式 包括的民間委託による 受託業務（同種業務）の概要 【注意事項】 ① 施設はし尿処理施設（コミニティ・プラント）であり 1,190 ㎥/日以上の最大処理能力を有する施設とする。 ② 同種業務は、包括的民間委託による維持管理業務において、契約期間が 2 年以上で業務範囲が運転管理に加 え電気及び薬品の調達管理を含む業務委託（レベル 2 以上）とする。 ③ 受託施設及び同種業務が確認できる図面、契約書等の写しを添付すること。 ④ 包括的民間委託受託実績として 3 箇所以上ある場合は、3 箇所目まで上記の表に記入し、表の枠外に「その 他○○○○○○をはじめとした○箇所のし尿処理施設にて受託実績あり」と記載すること。
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