対退本紙のアンケートを記載し、FAXで回答するだけで退院支援ソフト『Mighty退院支援システム2015』を毎月1件、計３医療機関様にプレゼントいたします！！商品の詳細は、別紙商品チラシまたは、AISホームページよりご確認ください。たくさん医療機関様からのご応募お待ちしております！ ※プレゼント当選者は、株式会社AISよりご担当者様宛にご連絡させていただきます。 ※当選された医療機関様については、導入後のアンケートやインタビュー等、本ソフトについて、ご協力いただく予定です。予めご了承の上ご応募ください。アンケートやキャンペーンに関してご不明な点がございましたら、株式会社エーアイエスコールセンター（03-5800-1220）までお気軽にお問い合わせください。 FAX：03-5800-5920 応貴院名住所〒ご記入者名ご記入者所属ＴＥＬＦＡＸ e-mail （モバイル不可）床総病床数（一般病棟：床療養病棟：床）貴院における退院調整の実施状況等についてお伺いいたします。今現在、施設基準の届出をしている加算についてすべてチェックを入れてください。 □ 統合評価加算 □ 地域連携診療計画退院時指導料 □ 退院調整加算１ □ 退院調整加算２もし、プレゼントの抽選に外れても、本ソフトの案内を希望しますかはい・いいえ ※入力していただいた個人情報について、不正アクセス、紛失、漏洩等が発生しないよう管理責任者を定め、個人情報取り扱い規定を整備し、これらの危険に対する安全対策を実施します。入力していただいた個人情報は当社にて厳重に管理し、プレゼントの発送以外の目的では使用いたしません。・応・エーアイエスコールセンター【担当：浅井・長岡】 TEL：03-5800-1220 FAX：03-5800-5920