平成26年度（4月～9月） 行田中央総合病院 臨床指標一覧 指標の算出方法 指標項目 数値 分子 分母 43.9% 胆嚢摘出における腹腔鏡下胆嚢摘出術の割 合 100.0% 腹腔鏡下胆嚢摘出術の件数 指標の内容 平成26年の結果についてのコメント ← 423人÷963人 当院は、近医から眼・腎臓・壊疽など重症合併症例の糖尿病外来への紹介がある点、外来は高齢者 が多い点などが、予想よりも低めの数値となった理由と考えられる。（ちなみに聖路加国際病院は 糖尿病コントロールの指標。糖尿病治療の力量を示す。ただ 2012年68.6％、米国の病院調べでは平均54.1％） し、糖尿病センターなど中核施設では、重症例の紹介があるた しかし、一人一人の事情に対応し、低血糖が頻発する患者様や高齢者では、少し高めの目標にする め、かえって数値が低めに出る可能性がある。 など個別性も重要である。今後は、医師ごとの数値をフィードバックしたり、薬剤科勉強会を通し て医師の診療技術を高め、コメディカルとのチーム医療で、糖尿病診療のスキルアップを図り、数 値の改善（まずは50％越え）を実現させたい。 胆嚢摘出手術の件数 ← 4件÷4件 胆嚢摘出における腹腔鏡下胆嚢摘出術の割合 胆石症（総胆管結石症合併は除く）に対する外科治療は、全国の病院アンケート調査（日本外科学 会）によれば、腹腔鏡手術の適応率が80.8％。このうち、開腹術へ移行した割合が4.5％となってい るので、当院の開腹移行率0％は満足のいく結果であると思われる。術前の胆道精査を厳密に行って いることによるところが大きいので、今後も継続していきたい。 ← 17件÷177件 総分娩件数に占める帝王切開の割合 平成21年から25年については、18.7％であったが、今期間にあっては9.6％であった。全国的に23％ 位。 糖尿病患者数（糖尿病で投薬治療を 期間中HbA1cの結果が7.0未満であった 行っており、期間中にHbA1cの検査を 人数 行ったもの） 糖尿病患者のHbA1c＜7.0達成割合 算出の基となった数 値 分娩における帝王切開の割合 9.6% 帝王切開術の件数 総分娩件数 患者満足度（外来分） 88.6% 当院に満足していると回答（5段階評 価の4以上）した患者数 外来アンケートの満足度調査に回答し ← 3296人÷3721人 た患者数 患者満足度（病棟分） 91.9% 当院に満足していると回答（5段階評 病棟アンケートの満足度調査に回答し 価の4以上）した患者数（平成26年6月 ← 136人÷148人 た患者数 ～9月） 接遇・設備等について、10項目のアンケートを定期的に実施 入院患者様の満足度の指標として評価が低かったのは、古い病棟における空調の温度でした。コン し、5段階評価（5：満足 4：やや満足 3：どちらともいえな トローラーの改良と、病棟全体でこまめな調整をし、今後も患者様のために満足のいく療養ができ い 2：やや不満 1：不満）とし、4以上を満足しているとし るよう努めていきます。 て集計。 患者様からの苦情の割合（外来分） 76.2% 患者意見箱の投書のうち苦情の数 患者意見箱の投書数 ← 16枚÷21枚 苦情の主な内容が、待ち時間が長い、会計に時間がかかる、障害者用の駐車場に一般患者が駐車し 外来に設置してある「患者意見箱」に投函された意見のうち、 ているとのご意見が多く、引き続き検討しなければならないですが、待ち時間対策の1つとして、癒 病院への苦情の数の割合。 しの提供なども積極的に取り組んでいきたいと考えています。 患者様からの感謝の割合（外来分） 23.8% 患者意見箱の投書のうち感謝の数 患者意見箱の投書数 ← 5枚÷21枚 外来に設置してある「患者意見箱」に投函された意見のうち、 患者様の「意見箱」のためか、感謝についての投書は頻度が少ないですが、今後も常に患者様への 病院への感謝の数の割合。 気配り・声掛けに努め、1通でも多くなるよう努めていきます。 家族に勧めたい割合（外来分） 93.7% 当院を家族に勧めたいと回答した患者 患者満足度調査に回答した外来患者数 ← 355人÷379人 数（外来） アンケート（有効回答）において、当院を受診し、知人や家族 無回答が数件ありますが、回答していないのは満足と感じていないと想定されるので、これからも に勧めたいと回答した人数の割合を集計。 アンケートの声を受け止め改善していきたいと思います。 家族に勧めたい割合（入院分） 97.3% 当院を家族に勧めたいと回答した患者 患者満足度調査に回答した退院患者数 ← 108人÷111人 数（入院）（平成26年6月～9月分） 退院時アンケート（有効回答）において、当院を知人や家族に 退院時のアンケートでの回答のためか、「はい」と回答する方が多かったようですが、今後も療養 勧めたいと回答した人数の割合を集計。 の観点から、院内の環境について更に満足していただけるよう努めていきます。 転倒・転落などによる重症事故の発生率 0.0% 転倒転落重症事故（レベル3以上）件 数 転倒転落の件数 ← 0件÷31件 転倒に関するインシデント・アクシデントレポート報告から、 今回の集計期間に転倒・転落の事例はあったものの、レベル「3」以上は発生しませんでした。引き レベル分けで「3」の、実害があり、治療を要し、回復に時間 続きベッド周りや個々の状態を把握し、事故が起きないよう努めたいと考えます。 を要した件数の割合。 クリティカルパス適用率 99.4% クリティカルパス使用患者数 クリティカルパス対象患者数 ← 520件÷523件 外来から発生するクリティカルパスに該当する病態の患者様へ 各疾病のクリティカルパスについては、比較的適用されています。統一された治療計画により、病 のクリティカルパスの実際の適用率。 状の把握や検査の漏れがなくなることにより、安全な医療が実践できると考えます。 ※一般病棟：53本／ 療養病棟36本／外来 部門：29本（外来に は、リハビリ・放射 線・透析・検査を含 む） 病棟においては、点滴調製時やおむつ交換時に声がけをしたことにより、使用量が増えた部署もあ 手指消毒薬（500mml）を払い出した本数。多いほど手指消毒薬 るため、感染対策委員を中心に定期的な呼びかけも有効であると考えます。今後は、携帯型手指消 が使用されていることを示す。 毒薬の導入も視野に入れて、更なる使用量の増加を図りたいと考えます。 手洗い遵守率 ＭＲＳＡの感染発生率 栄養指導率 接遇・設備等について、8項目のアンケートを定期的に実施 待ち時間の長さに不満足との回答もあり、外来において患者様がどのように感じているかを把握 し、5段階評価（5：満足 4：やや満足 3：どちらともいえな し、この結果を反映していくことで、医療におけるサービスの充実を図るため、引き続き患者満足 い 2：やや不満 1：不満）とし、4以上を満足しているとし 度を向上できるよう努めていきます。 て集計。 118本 手指消毒薬（1本500ml）の払い出し本 数（調査期間は4月14日～9月末） 3.7% ＭＲＳＡ検出（咽頭・鼻腔を除く）患 毎月末日の入院患者数（対象期間各月 ← 26人÷708人 者数 末分を合算） メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（ＭＲＳＡ）は重症かつ侵襲性 の高い皮膚・軟部組織感染、血流感染、肺炎などを引き起こす 職員だけでなく、患者様とそのご家族の方々への適切な働きかけを行い、検出率の低減を目指しま 菌。ＭＲＳＡは汚染された手指や器具を介して接触伝播するこ す。 とから、手指衛生の遵守や適切な器具の取り扱いにより発生率 を低減することが可能。 入院時に栄養指導を実施した人数 平成26年度の指導率は、人員不足もあって、5階病棟の指導数が増えませんでした。また、認知症の 患者様や、退院後施設に帰っての栄養面での管理がなされる患者様など栄養指導の難しさやその必 病院内で提供される食事をまず目で覚えてもらうこと。今まで 要性も考えさせられました。加えて、食事摂取量が7割に満たない患者様も多く、個人の病態にあわ の自分の食生活とどこが違うのかを見直してもらう。病院での せた経過観察の中で、本来の指導内容が難しい患者もおります。療養病棟は、指導ができる患者様 食事は治療であることを理解してもらうための指標。 はほとんどおらず、指導実施数は０でした。全ての病棟を同じように扱うのは無理があり、平成27 年度は、療養病棟は別の指標課題とすることを課題とし、一般病棟については、認知度の評価で栄 養指導を進めたいと思います。 20.7% 特食加算を算定した患者実数 ← 84人÷405人 褥瘡有病率 9.9% 毎月末日に褥瘡のある患者数（対象期 毎月末日の入院患者数（対象期間各月 ← 70人÷708人 間各月末分を合算） 末分を合算） 入院時、褥瘡対策に関する診療計画書を作成。褥瘡の有無、日 常生活自立度、褥瘡危険因子の評価を行い、褥瘡継続評価ケア シートを使用し、褥瘡のリスクアセスメントを行い、看護計画 を立案している。本指標は、持ち込みも含め褥瘡のある患者様 の割合であり、複数の部位に褥瘡があっても１名とカウントし ている。 褥瘡治癒率 28.8% 期間中（２か月）に褥瘡が治癒した患 褥瘡のある全患者数 者数 ← 17人÷59人 治癒期間を２か月と定め、その期間中に治癒した割合。 褥瘡持ち込み比率 66.1% 入院時に褥瘡があった患者数 ← 39人÷59人 抑制をしている患者の割合（一般） 23.6% 抑制が行われた入院患者（一般病棟） 入院患者（一般病棟）延べ数 延べ数 同 （療養病棟） 47.6% 抑制が行われた入院患者（療養病棟） 入院患者（療養病棟）延べ数 延べ数 同 （合計） 34.6% 抑制が行われた入院患者延べ数 褥瘡のある全患者数 入院患者延べ数 褥瘡は看護ケアの質評価の重要な指標の１つです。褥瘡は患者様のＱＯＬの低下をきたすととも に、感染を引き起こすなど、治療が長期間に及ぶこともあることから、今や創傷の一部としてとら えられています。局所管理だけでなく、全身管理が必要な疾患です。したがって、褥瘡の予防、管 理に対しては、医療従事者（医師・看護師・管理栄養士・薬剤師・理学療法士等）が協働で褥瘡対 策チームを組んで取り組んでいます。 褥瘡は予防が一番ですが、患者様の高齢化に伴い、ＡＤＬ（日常生活動作）の低下や低栄養等危険 因子が多数あります。そこで早期発見、早期治療に結び付けられるよう今後も努めたい。また院内 全体の褥瘡予防具の見直しも検討していきたいと考えます。 持ち込みの褥瘡は、Ｄ３（褥瘡重症度分類DESIGN-R® での分類で「皮下組織までの損傷」を示す） 褥瘡のある患者のうち、当院入院時にすでに褥瘡ができていた 以上の深いものや、数か所の褥瘡がみられ、治療に時間を要します。退院後再発し、再入院の患者 患者の割合。 様も少なくありません。 抑制とは、抑制帯、抑制衣、ミトン、４点棚、車椅子用ベルト ← 2834人÷11990人 のいずれかを１日でも使用した患者の割合。手術後の一時的な 抑制も含む（一般病棟）。 自らの身に生じる危険を回避することが困難な患者様、また高齢者に対して危険を回避する目的で 身体的抑制を選択せざるを得ない場合がありますが、できるだけ必要最小限にとどめることが大切 ← 4817人÷10123人 同上（療養病棟） であり、早期に抑制介助できるよう検討していきたいと考えます。 ← 7651人÷22113人 同上（病院全体） 1 平成26年度（4月～9月） 行田中央総合病院 臨床指標一覧 指標の算出方法 指標項目 数値 分子 分母 算出の基となった数 値 手術開始前1時間以内の予防抗菌薬投与率 85.5% 手術開始前１時間以内の予防抗菌薬投 総手術件数 与件数 服薬指導実施率（一般病棟） 60.0% 期間中の実患者数（3月末日の在院患 服薬指導を行った患者数（一般病棟） 者数＋期間中の新規入院患者数）（一 ← 563÷939人 般病棟） 血液透析患者の貧血コントロール実施率 58.9% Ｈｂ＞11g/dlの延べ患者数 血液透析患者延べ数（月2回検査実 施） ← 283件÷331件 指標の内容 手術開始前１時間以内に抗菌薬が投与されている割合。 平成26年の結果についてのコメント 以前は病棟出棟30分前から抗生剤を投与していました。しかし、手術室入室後、麻酔、体位保持、 消毒等で時間がかかることもあるため、今回見直しを行い、病室を出る時に抗生剤を投与開始する ように変更しました。 人員不足により、指導率の増加が難しい状況となっています。育休からの復職により、平成27年3月 病棟において、入院患者様に対して薬剤師が服薬指導を行った には1名、6月には更に1名増える予定ですので、それまでは、指導率の向上は難しいと考えますが、 割合。 増員した際には、病棟配置人数を増やすことにより、指導率の向上を図りたいと考えます。 ← 251人÷426人 腎臓は造血ホルモンを分泌するが、腎臓の機能が低下すると造 血ホルモンが分泌不全となり、「腎性貧血」となる。貧血は血 液中のHbで判断され、貧血のコントロールが血液透析を受けて 平成26年4月から、患者様のＱＯＬ（生活の質）をさらに高めるため、当院の貧血ガイドラインを、 いる患者様のＱＯＬ（生活の質）を高めているとされる。日本 Hb10g/dl以上からHb11g/dl以上に変更。月2回の血液検査で、ＥＳＡ（造血剤）・鉄剤等の調整を 透析医学会ガイドラインでは、Hb10～11g/dlに維持すること、 行っています。 さらに活動性の高い比較的若い患者様では、Hb11～12g/dlを推 奨している。それらを基に、当院ではHb11g/dl以上を目標とし ている。 血液透析患者のＣａ・Ｐ積５５未満の割合 71.4% Ｃａ・Ｐ積＜55の延べ患者数 血液透析患者延べ数（月2回検査実 施） ← 304人÷426人 血清・補正Ｃａ（カルシウム）値とＰ（リン）値の積。腎臓の 機能が低下すると、ミネラル代謝異常をきたし、骨や副甲状腺 平成26年4月から、Ｃａ・Ｐの積を60mg/dl以下から55mg/dl以下に変更しました。 の異常、血管石灰化等の原因となり、生命予後に大きな影響を 月2回の血液検査で薬剤調整を行い、必要に応じて管理栄養士による栄養指導を行い、心血管系疾 与えることが確認されている。また透析を受けている方は心血 患・骨・甲状腺・動脈硬化（血管の石灰化）等のリスクを減らすための検討を行っています。 管疾患のリスクが高いことが知られており、その要因としてＣ ａとＰの管理が重要。 輸血廃棄率 0.8% 廃棄したＲＢＣ数（単位） 購入したＲＢＣ数（単位） ← 2単位÷246単位 輸血用血液廃棄率は、輸血用血液製剤が病院内で適切に管理さ この指標は、病院全体としての医療の質の指標といえ、廃棄率の減少は、輸血療法に対する取り組 れているかどうかを示す指標で、輸血担当部門における在庫量 みを示すともいえます。このことから、廃棄率を低減することで、当院の医療の質を高めることを の管理、手術時の輸血準備数の適正量、輸血実施部署における 目指します。 適正な製剤取扱い等を反映している数値。 ← 43.67単位÷ 118.15人 37％と低値であるのは、入院数と外来数のバランスと職員不足が起因と考えられます。1人のセラピ ストが1日に実施できる人数（単位）が決められているため、外来数が多くなれば、入院数が減じ、 １日平均の入院患者数に対する、１日あたりの個別リハビリ またその逆もあります。 テーション施行患者数の割合。毎月算出をしているが、ここで 今回の数値は、全入院数からの入院患者リハビリ施行数であるので、外来施行による影響が隠され 提示しているのは6ヶ月間の平均値。 た状況になっています。 これにより、入院患者に対してどの程度個別リハビリを提供し 入院患者に対して厚く提供することを考えるのであれば、病棟配置し稼働していく必要があります ているかを示す。 が、職員数が少ないために、外来と入院とが補って提供している現状です。そこで50％に上げるた めには、２～3人程度の増員が必要と考えられます。増員によって、入院・外来・介護保険への配置 が安定的に成り立ち、提供率は向上すると考えられます。 リハビリ提供率（入院） 37.0% １日あたりの個別療法（脳血管・運動 １日平均入院患者数 器・呼吸器）平均実施人数（入院） 99％と高値であるのは、医師から依頼が出された場合、速やかにリハビリを開始しているからで す。 遅れた理由は、急性期である患者様を優先に開始している点と、通常の入院、外来、介護保険を施 行することで1日の提供範囲を越えたことにより、行けずに遅延した結果です。遅延は療養病棟が 100％でした。 リハビリ提供率と同様、人員増が数値改善の条件と考えます。 早期リハビリ開始率（入院） 99.2% リハビリのオーダーがあってから1週 間以内にリハビリを開始した患者数 入院患者のうちリハビリを実施した患 ← 367人÷370人 者数 入院患者でリハビリテーションを実施した患者のうち、１週間 以内にリハビリテーションを開始できた割合。これにより、医 師の指示がなされてから、どの程度速やかにリハビリテーショ ンが提供されているかが理解できる。 在宅復帰率（療養病棟） 16.7% 在宅へ退院した患者数（療養病棟） 延べ退院患者数（死亡退院を除く） （療養病棟） ← 2人÷（49人-37 人） 医師の指示のもと、病状が安定したため、患者様・ご家族・担 療養病棟は医療区分２・３の方が多く、施設にも入所できない方がほとんどです。病状が安定すれ 当ケアマネジャーと相談し、在宅へ退院となった割合。 ば、患者様・ご家族と相談して、不安なく在宅生活が送れるように支援していきたい。 退院支援・相談率 41.9% 退院相談を行った患者数 延べ退院患者数 ← 388人÷925人 安心して退院ができるように退院相談・支援した割合。 病床利用率（全体） 75.5% 延べ患者数 延べ病床数（病床数×延べ日数） ← 22110人÷（160 床×183日 同 （一般病棟） 65.5% 延べ患者数 延べ病床数（病床数×延べ日数） ← 11987人÷（100 床×183日 同 （療養病棟） 92.2% 延べ患者数 延べ病床数（病床数×延べ日数） ← 10123人÷（60床 同上（療養病棟） ×183日 平均在院日数（一般病棟・自費除く） 15.3日 延べ患者数 （入院患者数＋退院患者数）÷２ 一般病棟における平均の在院日数（何日入院しているか）を示 平均在院日数が短いということは、効率的・適切な治療が行われているということにもつながりま ← 11197人÷ す指標。自費（自然分娩による入院）を除いて計算を行ってい す。入院患者様の病態等にも影響を受けますが、この平均在院日数についての議論を深めていきた （（730＋738）÷2） る。 いと思います。 乳がん検診受診率 60.0% 職員の健康診断受診率 100.0% 施分） 職員のインフルエンザ予防接種接種率 当院での乳がん検診受診者数（行田市 行田市内全体での乳がん検診受診者数 ← 1167人÷1944人 民・平成25年度実績） （行田市民・平成25年度実績） 健康診断受診職員数（平成26年4月実 入院後、病棟からの情報・カンファレンスへの参加やスクリーニングシートに基づきラウンドを行 い、早めに患者様の把握をしています。その中で支援が必要な方には、各種制度の説明や地域包括 支援センター・担当ケアマネージャーにつなぎました。今後も退院支援を適切に行っていきたい。 病棟ベットに対し、どれだけの割合で入院患者様が入院してい たかを示す指標。病床利用率が高い程、ベッドを効率的に利用 一般・療養ともに低い数値となっており、全体でも過去にくらべ低い数値となっています。 していることを示します。 過去に比べ低い数値となっています。利用率の変動が激しい産婦人科病棟、大部屋による男女区分 同上（一般病棟） 等利用率向上にむけての構造的問題はありますが、ベッドコントロールの方法等も含め、再度検討 をしていく必要があると考えます。 比較的高い数値ではありますが、ここ数年低い値にとどまっています。今後、入院患者様の受け入 れ体制について検討していく必要があると考えています。 市保健センターで実施している集団検診も含めたうえで、6割を当院で実施しているので、今後も当 行田市における乳がん検診終了者のうち、当院で乳がん検診を 院健康管理センターの役割は重要と考え、市保健センターと連携を取り、1人でも多くの方が検診を 受けた割合。 受診できるようにしていきたいと思います。 職員数 ← 258人÷258人 4月の職員健康診断の受診割合。 96.9% インフルエンザの予防接種をした職員 職員数 数（平成25年11月実施分） ← 220人÷227人 院内感染防止の観点から、当院では、職員に対しインフルエンザ予防接種を勧奨しています。体質 前年の11月に実施した職員対象のインフルエンザ予防接種にお から接種できない職員もいますが、100%に近づけられるよう職員に対し啓発していきたいと考えま いて、ワクチン接種をした職員の割合。 す。 職員の禁煙率 85.7% 喫煙職員数（平成26年4月の健診時点）職員数 ← 204人÷238人 4月の職員健康診断時点で、喫煙している職員の割合。 救急受入率 80.0% 救急受入件数 ← 361件÷451件 前年に比べて救急受入率は増加しているため、引き続き受入率の増加を目指していきたい。今後は 救急隊から受入要請があったもののうち、実際に受入れた割合。 救急搬送来院後の緊急入院率や、診療科別の受入率も出せるようにしていきたいと思います。 救急依頼件数 2 全職員受診が基本なので、今後も全員が終了するまでアプローチしていきます。 病院全体で禁煙に取組み、次回の健康診断時には喫煙率を減らせるようにしていきたいと思いま す。
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