ＣＴ撮影依頼書依頼日：平成年　月日以下の通り、ＣＴ撮影を依頼致します。貴院名所在地 TEL FAX （　）　－獣医師名㊞（　）　－Ｅ-ＭＡＩＬ飼い主名連絡先（　）　－ ※ 日中連絡のつく連絡先をご記入下さいペット名動物種 □犬 □猫品種生年月日平成　年　月　日体重性別ｋｇ □オス（去勢済み・未去勢）　□メス（避妊済み・未避妊）平成　年　月　日（　）撮影予定日時午前　・　午後 ※撮影可能日は、月・金・土・日曜日です　●お連れになる方 □ 貴院スタッフ（お名前：　様　）　□ 飼い主様撮影部位撮影目的臨床経過及び治療等 □ 別紙のカルテ添付の場合チェックを入れて下さい既往歴その他特筆事項 ※以前に麻酔で問題があった場合は詳しくお書き下さいＣＴセンター宛　Fax ： 047 - 329 - 5587 〒272-0034　千葉県市川市市川 2-6-14 市川橋病院隣り　Tel : 047-329-5588 ＣＴ撮影依頼にあたっての同意書下記の注意事項をご理解の上、撮影をご依頼頂きますようお願い致します。１）当日の動物の状態によっては、撮影を延期または中止する場合があります。２）撮影は全身麻酔下で行ない、症例により造影剤を使用します。一般的に以下のような影響が予想されます。・麻酔の影響（低血圧・低体温・徐脈・不整脈）・造影剤の影響（発熱・嘔吐・発疹・かゆみ）・現症の影響３）撮影前に必要な検査は以下の通りです。貴院にてできる限り実施し、事前に FAX して頂くか、当日検査データをご持参下さい。不足があった場合にはご相談の上、当院にて実施させて頂きます。その場合の費用は別途請求させて頂きます。【事前検査】 ※ＣＴ撮影前１週間以内に実施をお願いします。・血液検査（CBC、血液化学検査[TP・ALB・BUN・CREA・CA・P・GLU・ALT・ALP・TBIL・TCHO・電解質相当]）・胸部レントゲン・撮影中に FNA や生検を希望の場合は、凝固系検査を実施して下さい。・心疾患のある場合は、超音波検査で麻酔可否の評価を行なって下さい。 ※検査ができない項目に関しては当院で実施させて頂きます。ご相談下さい。４）撮影中やその前後に突発的な事態が生じた場合には、速やかに対処致します。その場合の検査・治療等の費用は別途請求させて頂きます。５）貴院のスタッフが飼い主から動物を預かり当センターへお連れになった場合は、飼い主の同意が得られているものとします。６）撮影および当日かかったその他の費用はお帰りの際に、隣りの市川橋病院受付にてお支払い下さい。現金またはカード（各種クレジット・デビット）をご利用頂けます。７）ＣＴセンターの円滑な運営のため、撮影依頼をキャンセルされる場合は速やかにご連絡下さいますようご協力をお願い致します。連絡のない場合は、キャンセル料が発生する場合がありますのでご注意下さい。８）撮影データは一定期間、当院で保管致します。また後日、学会等で使用させて頂くことがあります。尚、患者様の個人情報は厳正な管理の下で保管し、第三者へ提供することはありません。以上の内容を全てご承諾頂ける場合は、下記にご署名頂き「ＣＴ撮影依頼書」と併せて AC プラザ苅谷動物病院ＣＴセンターまで FAX をお願い致します（047-329-5587）。平成貴院名担当獣医師署名年月日