様式第35号(第42条関係) 前 払 金 請 求 書 年 安中市長 月 日 様 住 所 氏 名 請求者 印 次のとおり請負工事の前払金を支払ってください。 請 求 工 事 工 請 金 事 負 円 名 場 代 額 金 額 金 円 上 記 請 負 代 金 額 の 金 １０分 の の 金 額 円 保 円 証 金 所 金 額 金 保 証 証 書 契 約 番 号 支店等名 口座番号 金融機関名 預 託 金 融 機 関 名 口座種類 口座名義 保 証 期 間 添 付 書 類 前払金保証証書 年 月 日から 年 月 日まで (注)１ 業務委託等の場合は、この様式に準じて作成すること。 ２ 中間前金払を請求する場合は、「前払金」を「前払金（中間） 」と表示すること。 ３ 「上記請負代金の１０分の の金額」の欄については、前払金の場合は「４」を 記入し、中間前払金の場合は「２」を記入すること。
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