様式第35号(第42条関係)
前
払
金
請
求
書
年
安中市長
月
日
様
住
所
氏
名
請求者
印
次のとおり請負工事の前払金を支払ってください。
請
求
工
事
工
請
金
事
負
円
名
場
代
額 金
額 金
円
上 記 請 負 代 金 額 の
金
１０分 の
の 金 額
円
保
円
証
金
所
金
額 金
保 証 証 書 契 約 番 号
支店等名
口座番号
金融機関名
預 託 金 融 機 関 名 口座種類
口座名義
保
証
期
間
添
付
書
類 前払金保証証書
年
月
日から
年
月
日まで
(注)１ 業務委託等の場合は、この様式に準じて作成すること。
２
中間前金払を請求する場合は、「前払金」を「前払金（中間）
」と表示すること。
３
「上記請負代金の１０分の
の金額」の欄については、前払金の場合は「４」を
記入し、中間前払金の場合は「２」を記入すること。