第1号様式
施設使用団体登録申請書
（平成２７年度高専品川キャンパス体育施設開放事業用）
平成２７年
月
日
公立大学法人首都大学東京理事長 殿
責任者氏名
名
印
称
団
活動内容
体
責
人
数
氏
名
人）
〒
住
所
任
者
人 （うち都内在住・在勤・在学
勤務先電話：
連 絡 先
自宅電話：
E-Mailアドレス：
登録受付日
※
登録
※
摘
要
※
注：１ ※印欄は記入しないこと。
２ 変更届は本様式を使用すること。
３ 本様式には、別途「登録団体構成表」を添付すること。
番号