【記入例】 防火管理講習受講申請書 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 市 川 市 消 防 長 申請者氏名 市 川 五 郎 講 習 会 種 別 甲 種 〒 2 7 2 － 0 0 2 1 住 受 所 連 絡 先 氏 名 生 者 年 月 性 日 都道 市区 市川 府県 郡 八幡○丁目○○番○○号 ○○○マンション２棟５０６号室 ○○○ （ ○○○ （カナ） 講 千葉 ) ○○○○ イチカワ コ ゛ ロ ウ 姓 名 （漢字） 五郎 市川 大正・昭和・平成 20 4 年 別 男 ・ 女 講 習 科 目 免 除 □ 消防設備点検資格者講習既修者 該当する場合は、どちらかに チェックをしてください。 □ 自衛消防業務講習既修者 月 1 日 ( 注１) 名 選 任 す る 予 定 の 防 火 対 象 物 称 ○○○医院 〒 2 7 2 －○○○○ 住 連 所 絡 先 千葉 都道 府県 松戸 市区 郡 河原塚○○○番地の○ ○○○ （ ○○○ 対 象 物 の 用 途 診療所 受講者の職務上の地位 事務長 ) ○○○○ ※ 項 管理の権原を有する 院 長 八 幡 次 郎 も の の 職 ・ 氏 名 ※ 受 付 印 ※ 受 講 確 認 ２日目 １日目 ※備考 （１） ※印欄は記入しないこと。 （２） 記入欄は漏れなく記入すること。 （注１） 消防設備点検資格者講習既習者、自衛消防業務講習既習者は申請書提出時、免状のコピー を添付すること。
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