様式第１号（第５条関係） 悪質電話被害対策機器購入費補助金交付申請書 年 朝 霞 市 長 月 日 宛 申請者 住 所 朝霞市 氏 名 電話番号 印 ○ 悪質電話被害対策機器購入費補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。 補助対象者 氏 名： 生 年 月 日 ：大正・昭和 申請者との関係： 申 請 額 金 商 品 名 品 振 込 先 添付書類 年 月 日（満 円（補助対象経費 名： １ 金融機関名： ２ ３ 口 座 番 号 ：普通・当座 口座名義人(ｶﾀｶﾅ)： １ ２ 領収書 その他（ 品 歳） 円） 番： 農業協同組合 信用金庫 銀行 支店 ）
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