様式１－２－３緑　化　完　了　報　告　書適用緑化条例適用制度マンション建替法容積率許可東京都総合設計許可要綱実施細目第17の規定により、下記のとおり緑化完了報告書を提出します。年　月　日東京都知事　殿〔代理人・設計者〕〔事業者・建築主〕〒〒１００－１２３４住所住所電話電話氏名氏名印印担当者：（法人にあっては、所在地、名称及び代表者）名　称所　在　地緑地管理者建築物の主要用途法定建ぺい率敷地面積建築面積法定容積率延べ面積㎡ウ㎡建築物上の緑化面積㎡㎡容積対象延べ面積㎡基地上部の緑化面積準 A 緑化基準値屋上面積（利用可能部分）㎡イア緑化面積計Ｂ㎡ C=A+B ㎡ ◎緑化計画の策定に当たっては、①≧Ａ，④≧Ｂ，⑥≧Ｃとなるようにしてください。地　上　部高　木中　木低　木計既存樹木㎡本本本本植栽樹木㎡本本本本本本本本計緑化面積樹木の緑化面積建築物上 ① ㎡樹木(固定式植栽基盤）の面積屋　上芝・　草　花　等　の　面　積㎡壁　面ﾍﾞﾗﾝﾀﾞ等計㎡ 0.00 ㎡ ② ⑤=①+② 合　計緑化面積の振替 ③ ③ ㎡建築物上（又は地上部）緑化が困難な理由計㎡ 0.00 ㎡㎡ 0.00 ㎡㎡ 0.00 ㎡ 0.00 ㎡ 0.00 ㎡ 0.00 ㎡振替面積㎡ ④=②+③ ⑥=③+⑤ ㎡振替 □建築物上から地上部へ場所 □地上部から建築物上へ ◎ 緑化計画書受付年月日・番号号 ◎ 緑化完了書受付年月日・番号号 ◎ 緑化計画報告書受付年月日・番号号号号 ◎許可年月日・番号 ◎ みどりの計画書協議完了確認年月日・番号緑化対象地面積地上部アーイ建築物上ウ合計アーイ＋ウ割増容積率の増減計画緑化率容積率地上部基準容積率 ①÷（アーイ）建築物上 ④÷ウなし総合 ⑥÷（アーイ＋ウ）敷地緑化率　⑥÷ア公開空地による割増公開空地等公開空地の有効面積有効公開空地率その他割増割増合計許可東京都知事計画容積率（添付図書） ① 位置図・配置図（建築敷地、接道状況等を示すもの）、緑化の完了状況を示す平面図（屋上も含む）、立面図、写真、緑化面積等計算図表、建築物立面図（２面以上）、樹木等一覧表（別紙）を添付すること。 ② 配置図、有効（公開）空地配置図、有効（公開）空地面積表、屋上緑化を割増容積率の対象としている場合は、屋上平面図も添付すること。緑　化　完　了　報　告　書東京都総合設計許可要綱実施細目第17の規定により、下記のとおり緑化完了報告書を提出します。年　月　日東京都知事　殿〒住所電話氏名印〒住所電話氏名印〒住所電話氏名印〒住所電話氏名印〒住所電話氏名受　付　番　号　・　受　付　年　月　日受付処理欄印処　理　欄