第１５条関係
第一種フロン類充塡回収業者廃業届出書
年
東京都知事
月
日
殿
（郵便番号）
住
所
(フ リ ガ ナ )
氏
名
印
（法人にあっては、法人の名称）
電話番号
第 一 種 フ ロ ン 類 充 塡 回 収 業 に つ い て 廃 業 し た の で 、フ ロ ン 類 の 使 用 の 合 理 化 及
び適正管理に関する法律第３３条第１項の規定により、届け出ます。
事業所名
事業所所在地
登録番号
廃業の理由
（法人が解散した等）
本 廃 業 届 出 書 に 、当 該 年 度 の 回 収 量 及 び 充 塡 量 を「 充 填 回 収 量 報 告 書 」を
添付してご提出ください。