（様式２） ろくさいいち 「はしま六幸市」への出店に際しての確約書及び同意書 住所： 申込者（事業所名又は個人名） ： 氏名（当日来場責任者） ： 生年月日： ㊞ 大・昭・平 年 月 日 （ 歳） 連絡先電話番号： 私は、次の①の各号のいずれかに該当し、若しくは②の各号のいずれかに該当する行為 をした場合や、①に基づく確約に関して虚偽の申告をしたことが判明したとき、又は②の 確約に反することとなった場合には、直ちに出店が取り消されても異議を申しません。 これにより損害が生じた場合は、一切私の責任といたします。 また暴力団又は暴力団員との関係を調査するために、警察署等の関係機関に私の出店申 込みに関する情報を提供することに同意します。 ① 本件取引に際し、現在次の各号のいずれにも該当しないこと、かつ、将来に渡っても該 当しないことを確約します。 ア 暴力団 イ 暴力団員 ウ 暴力団員でなくなった時から６年を経過しない者 エ 暴力団準構成員 オ 暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ、特殊知能暴力集団などに属 している者 カ その他前各号に準ずる者 ② 自ら又は第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約します。 ア 暴力的な要求行為 イ 法的な責任を超えた不当な要求行為 ウ 取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為 エ 風説を流布し、偽計若しくは威力を用いて貴課の信用を毀損し、又は貴課の業務 を妨害する行為 オ その他前各号に準ずる行為 平成 年 月 日 羽島市役所商工観光課 宛 当日来場責任者及び従事者一覧表 １． 当日来場責任者 販売品目 氏 名 生年月日 住 大・昭・平 年 月 日 大・昭・平 年 月 日 大・昭・平 年 月 日 大・昭・平 年 月 日 大・昭・平 年 月 日 所 ２．従事者について 氏 従事者① 従事者② 従事者③ 従事者④ 名 生年月日 住 所 氏 名 生年月日 住 所 氏 名 生年月日 住 所 氏 名 生年月日 住 所
© Copyright 2025 ExpyDoc
