様式第23号(第26条関係)
債
権
譲
渡
承
認
願
年
安中市長
月
日
様
住
所
氏
名
受注者
印
次の債権を
へ譲渡したいので、安中市契約規則第26条第1項
ただし書の規定により承認してください。
なお、承認により債権を譲り渡した際は、遅滞なく規定の債権譲渡通知書を提出するこ
とを申し添えます。
譲渡しようと
す る 債 権
金
工
工
契
円
事
事
約
名
場
年
月
譲渡しようと
工
す る 工 事 等
請
負
日
年
月
日
期
年
年
月
月
日から
日まで
額
円
前回までの受領金額
円
差
円
引
金
所
金
額
備考
1 上記債権に対して、増額又は減額のあったときは、その変更された金額による。
2 工事を行わなかったときは、その割合で減額された額とする。
債権者
債務者
(注) 業務委託等の場合は、この様式に準じて作成すること。