（別紙様式１－２）
［発注者からの請求］
○○○○○第
号
平成○○年○○月○○日
受注者
様
（発注者）
印
工事請負契約書第２５条第６項に基づく請負代金額の変更について（請求）
下記の工事については、賃金等の変動により、工事請負契約書第２５条第６項の規定に基づき
請負代金額の変更を請求します。
記
１．工 事 名
２．工 事 場 所
３．契約締結日
平成○○年○○月○○日
４．請負代金額
円
５．工
期
平成○○年○○月○○日から
平成○○年○○月○○日まで
６．希望基準日
平成○○年○○月○○日
７．変更請求概算額
８．概算残工事請負代金額
円
円
概算残工事請負代金額とは、請負代金額から希望基準日における出来形部分に
相応する請負代金額を控除した額
※今回の請求は、あくまで概算額であり、精査の結果、請求額が変更となっても問題はない。

別記様式 みのりの郷東金撮影許可申請書 年 月 日 （あて先）指定管理者

様式第23号(第26条関係) 債 権 譲 渡 承 認 願 年 月 日 安

（様式1－1） 平成 年 月 日 大阪市建設局長 様 受注者 住所又は事業所

建設工事変更請負仮契約書 栁 田 清 二

別紙様式1 入 札 書 業 務 名 規 格 品 質 仕 様 呼 称 数 量 単 価 金 額 摘

平成 28 年 5 月 27 日 株 主 各 位 東京都港区芝浦 4 丁目 6 番 14 号

景表法等改正等法附則第3条第1項に係る 実務経験証明書;pdf

年 月 日 石巻市社会福祉事務所長 (あて) 保護者住所 氏名 印 放課後

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