大和市勤労福祉会館の指定管理者選定委員会委員 応募用紙
（記入日
年
月
日現在）
ふ り が な
氏 名
生年月日
年
月
住 所 〒（
－
）
電話番号
（
日 （
）
歳）
性別
男 ・
女
－
e-mail:
※日程等連絡用のみに使用しますので、お持ちの場合にはご記入お願いします。
職
業
該当するものに○をつけ
てください。
会 社 員
自 営 業
国家公務員
アルバイト
無
その他（
職
地方公務員
）
○市外にお住まいで、在勤・在活動者の方は、名称、活動住所をご記入ください。
名 称
住 所 〒（
－
）
審議会等の名称
市の審議会等の委員の経験
任 期
年
月
日から
年
月
日まで
年
月
日から
年
月
日まで
を記入してください
「応募動機」について、４００字程度でお書きください。
【裏面へ続く】