大和市勤労福祉会館の指定管理者選定委員会委員 応募用紙 （記入日 年 月 日現在） ふ り が な 氏 名 生年月日 年 月 住 所 〒（ － ） 電話番号 （ 日 （ ） 歳） 性別 男 ・ 女 － e-mail: ※日程等連絡用のみに使用しますので、お持ちの場合にはご記入お願いします。 職 業 該当するものに○をつけ てください。 会 社 員 自 営 業 国家公務員 アルバイト 無 その他（ 職 地方公務員 ） ○市外にお住まいで、在勤・在活動者の方は、名称、活動住所をご記入ください。 名 称 住 所 〒（ － ） 審議会等の名称 市の審議会等の委員の経験 任 期 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日から 年 月 日まで を記入してください 「応募動機」について、４００字程度でお書きください。 【裏面へ続く】
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