様式（第３条関係）
現場代理人兼任届
平成
年
月
日
（宛先）府中市長
住 所
名 称
代表者
受注者
印
当該工事等について、府中市工事請負契約等における現場代理人常駐義務の
緩和措置に関する基準第３条の規定に基づき、現場代理人を次のとおり兼任さ
せることを希望いたしますので、届出いたします。
なお、それぞれの工事等の履行に当たっては、関係法令を遵守し、安全管理
及び工程管理に留意いたします。
現 場 代 理 人 氏 名
本
契 約 番 号
件
件
工
契 約 金 額
事
工
現
等
在
従
事
中
の
工
事
等
契 約 番 号
件
連
絡
先
名
期 平成
円
年
月
日
から
平成
年
日まで
月
日まで
名
契 約 金 額
工
月
期 平成
担 当 監 督 員
円
年
月
日
から
平成
年