報 酬 支 給 額 証 明 書 組合員証記号番号 組合員氏名 期 平成 間 年 日から 月 日まで 上 記 期 間 の 支 給 対 象 日 数 給 与 報 種 支 給 割 酬 別 合 ① 支 本 来 の 支 給 額 給 実 平成 年 日から 月 日まで 平成 年 日から 月 日まで 日 日 日 割 割 割 績 支 給 実 績 支 給 実 績 給料 円 円 円 円 地域手当 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 小 報 種 計 酬 別 小 ② 本 来 の 支 給 額 左の手当に対する 期間内の支給割合 支 給 実 左の手当に対する 期間内の支給割合 績 支 給 実 左の手当に対する 期間内の支給割合 績 支 給 実 績 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 計 合 計 （ 報 酬 ① ＋ 報 酬 ② ） 平成 年 月の勤務しなかった期間について、上記の金額の報酬を支払ったことを証明します。 平成 年 月 日 所 属 所 長 又 は 給与事務担当者 職 名 氏 名 ㊞
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