事業所の概要調査表

別記第１号様式
事
業
所
の
概
要
調
査
表
住所
申請者
氏名
事
項
１
設立年月日
２
資本金
業
所
目
印
の
概
要
内
年
容
月
日
千円
３
従業員数
人
（道内従業員数）
４
（うち道内数
資格審査の申請をする直
前５か年における、本契約
契
と種類及び規模をほぼ同じ
くする契約実績を記載する
こと。（契約期間、金額、
業務の内容がわかるものの
写しを添付すること。）
※
直前２か年に道又は他の官公
庁との間で同種同規模の契約が
２件以上ある場合は契約保証金
の納付が免除となることがある
ので記載すること。（契約書等
の写しを添付すること。）
５
人）
本社の所在地等
所在地
名称
電話番号
約
名
契約の相手方
契約期間
契約金額

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