様式3 同種業務の実績

（様式３）
同種業務の実績
業務名
１
履行期間
履行期間
履行期間
履行期間
発注機関
契約金額（千円）
発注機関
契約金額（千円）
業務概要
業務名
５
契約金額（千円）
業務概要
業務名
４
発注機関
業務概要
業務名
３
契約金額（千円）
業務概要
業務名
２
発注機関
履行期間
発注機関
契約金額（千円）
業務概要
※実施要領４（4）に基づき、新潟県、富山県又は長野県大北地域での実績を優先して、契約金額の大
きいものから最大５件まで記載する。
※実績を証する書類（契約書等）の写しを添付すること。

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