視覚障害の状況及び所見 1 視 力 裸 2 視 眼 矯 正 右 ( × DCyl DAx ) 左 ( × DCyl DAx ) 野(視標Ⅰ/4) 求心性視野狭窄の有無 有 ・ 無 (該当するものを○で囲むこと。) ※視標Ⅰ/4が測定不能の場合は、ゴールドマン視野検査結果(Ⅴ/4)の写しを添付すること。 視野障害の計測は、点線で囲まれた正常視野の範囲内で行うものとする。 3 中心視野(視標Ⅰ/2) 上 上外 外 外下 下 下内 内 内上 計① 右 視 能 率 ② 損 失 率 ③ % 度 上 度 上外 度 外 度 度 外下 下 度 下内 度 内 度 内上 % 度 (①÷560×100) 計④ 左 (100-②) 視 能 率 ⑤ 損 失 率 ⑥ % 度 度 度 度 度 度 度 度 % 度 (④÷560×100) (100-⑤) 両眼の損失率 (③と⑥のうち大きい方)+(③と⑥のうち小さい方)×3 4 4 現 % 症 右 外 中 眼 眼 間 透 光 体 底 左
© Copyright 2025 ExpyDoc