視覚障害の状況及び所見
1 視
力
裸
2 視
眼
矯
正
右
(
×
DCyl
DAx
)
左
(
×
DCyl
DAx
)
野（視標Ⅰ／４）
求心性視野狭窄の有無
有
・
無
(該当するものを○で囲むこと。)
※視標Ⅰ／４が測定不能の場合は、ゴールドマン視野検査結果（Ⅴ／４）の写しを添付すること。
視野障害の計測は、点線で囲まれた正常視野の範囲内で行うものとする。
3 中心視野（視標Ⅰ／２）
上
上外
外
外下
下
下内
内
内上
計①
右
視 能 率 ②
損 失 率 ③
％
度
上
度
上外
度
外
度
度
外下
下
度
下内
度
内
度
内上
％
度 (①÷560×100)
計④
左
(100－②)
視 能 率 ⑤
損 失 率 ⑥
％
度
度
度
度
度
度
度
度
％
度 (④÷560×100)
(100－⑤)
両眼の損失率
(③と⑥のうち大きい方)＋(③と⑥のうち小さい方)×3
4
4 現
％
症
右
外
中
眼
眼
間
透
光
体
底
左

事 業 所 の 概 要 調 査 表