介護保険在宅サービス利用者負担助成金請求書

様式第４号（第６条関係）
介護保険在宅サービス利用者負担助成金請求書
金
１
事業者への支払内訳（
事業所名
円
月分）
サービス内容
サービス単位数
地域区分
（各種加算含む）
（単価）
金額（円）
しょ
計（Ａ）
２
（Ａ）に助成率（４／１０）を乗じた額（１００円未満切り捨て）
（Ａ）
円 ×４／１０＝
３
高額サービス費
４
請求額
（Ｂ）
※
円－
（Ｃ）
円
（Ｂ）
円
（Ｃ）
円＝
円
事業者への支払合計額の４／１０相当額から高額サービス費を控除した額
が請求額になります。
該当月分の領収書・明細書・サービス利用票を添付してください。
年
結
城
月
市
日
長
様
住
所
氏
名
印

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