様式第２号（第４条関係） 王寺町Ｂ型肝炎ワクチン予防接種費用助成金交付申請書兼請求書 年 月 日 王 寺 町 長 様 申請者 住所 氏名 ㊞ 電話番号 王寺町Ｂ型肝炎ワクチン予防接種費用助成金交付要綱第４条第３項の規定に基づき、必要 書類を添えて、下記のとおり助成金の交付を申請します。 記 フリガナ 氏 被 接 種 者 生年月日 住 接種回数 名 年 月 日（ 歳 ） 所 接種医療機関名 請 求 金 額 回目 接種年月日 金 円 年 月 日 ワクチン名 Ｂ型肝炎ワクチン予防接種費用助成金を下記口座へ振り込んでください。 銀行 本店 普通 支店 当座 口 座 番 号 ﾌﾘｶﾞﾅ 口座 名義 【必要書類】 ・ 接種を証する領収書（被接種者氏名、接種年月日、予防接種名、領収金額及び接種医療機関 名が記載された領収印のあるものに限る。）
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