様式第 1 号(第 6 条関係) 年 月 日 （あて先）小松市長 申込者住所 氏名 印 連絡先 老朽危険空き家跡地活用事業寄附申出書 私は，老朽危険空き家跡地活用事業の対象となる次の土地及び建物を市に寄附したいの で申し出ます。 なお，次の土地及び建物について，固定資産税の納付状況についての確認を行うことに同 意します。 所在・地番 土 地 地目 地積 所在 家屋番号 建 物 建物種類 床面積 空き家の所有者氏名 (共有の場合は全員) 空き家の所有者住所 (共有の場合は全員) 寄附の目的 備考 次に掲げる書類を添付してください。 (1) 登記簿謄本及び公図の写し (2) 代理人が申し出る場合は，所有者の委任状 (3) 除却対象空き家が共有である場合は，共有者全員の同意書 (4) 前 3 号に掲げるもののほか，市長が必要と認める書類 様式第 2 号(第 7 条関係) 第 年 号 月 日 様 小松市長 印 寄附等受諾通知書 年 月 日付けで老朽危険空き家跡地活用事業寄附申出書の提出があった次 の空き家については，寄附を受け，空き家を除却することに決定しましたので通知します。 所在・地番 土 地 地目 地積 所在 家屋番号 建 物 建物種類 床面積 その他（条件等） 様式第 3 号(第 7 条関係) 第 年 号 月 日 様 小松市長 印 選定外通知書 年 月 日付けで老朽危険空き家跡地活用事業寄附申出書の提出があった次 の空き家については，関係書類等を精査した結果，次の理由により寄附を受けることができ ませんので通知します。 所在・地番 土 地 地目 地積 所在 家屋番号 建 物 建物種類 床面積 理 由 様式第 4 号(第 11 条関係) 年 月 日 （あて先）小松市長 申請者住所 氏名 印 連絡先 老朽危険空き家解体補助事業補助金交付申請書 標記のことについて次のとおり申請します。 なお，老朽危険空き家解体補助事業の申請にあたり，次の事項に同意します。 (1) 次の空き家について，固定資産税の納付状況についての確認を行うこと。 (2) 次の空き家にかかる紛争等が生じた場合は，当事者間において責任を持って解決し， 市に対して一切の損害を与えないこと。 1 空き家の所在地 2 空き家の所有者住所 3 空き家の所有者氏名 4 工事請負額 円 5 完了予定年月日 備考 次に掲げる書類を添付してください。 (1) 建物所有権が確認できるもの（登記事項証明書等） (2) 工事請負契約書の写し (3) 付近見取り図，現況写真 (4) 前 3 号に掲げるもののほか，市長が必要と認める書類 様式第 5 号(第 12 条関係) 第 年 号 月 日 様 小松市長 印 老朽危険空き家解体補助事業補助金交付決定通知書 年 月 日付けで申請のあった老朽危険空き家解体補助事業補助金につい ては，小松市未活用住宅等の対応措置要綱第 12 条の規定により，下記の金額を交付するこ とについて決定しましたので通知します。 記 1 交付決定額 金 円 2 補助金等交付条件 (1) 本補助金は，申請の目的以外に使用しないこと。 (2) 補助事業の内容を著しく変更するときは，市長の承認を受けること。 (3) 補助事業を中止し，又は廃止するときは，市長の承認を受けること。 (4) 補助事業が予定期間に完了しないとき，又は遂行が困難となったときは，速やかに 市長に報告し指示を受けること。 (5) 本補助金を目的以外に使用したり，事業内容が申請の目的又は内容に著しく相違あ ると認められるときは，返還を命ずる場合がある。 (6) 補助事業が完了したときは，速やかに実績報告書を提出すること。 (7) 解体後の跡地については，雑草の繁茂，廃棄物の投棄等が生じないよう適正に管理 すること。 様式第 6 号(第 13 条関係) 年 月 日 （あて先）小松市長 住所 氏名 印 連絡先 老朽危険空き家解体補助事業実績報告書 平成 年 月 日付け第 号で補助金の交付の決定があった次の事業は，次のとおり 完了しましたので報告します。 記 1 補助事業名 老朽危険空き家解体補助事業 2 補助金額 金 3 補助事業の目的 老朽危険空き家解体工事 4 補助事業実施時期 着手 年 月 日 完了 年 月 日 円 5 その他参考事項 備考 次に掲げる書類を添付してください。 (1) 請負契約書の写し (2) 請求書又は領収書の写し (3) 工事写真(施工前及び施工後) (4) 前 3 号に掲げるもののほか，市長が必要と認めた書類 様式第 7 号(第 14 条関係) 第 年 号 月 日 様 小松市長 印 老朽危険空き家解体補助事業補助金確定通知書 年 月 日付けで実績報告のあった老朽危険空き家解体補助事業補助金につい て，下記のとおり補助金額を確定したので通知します。 記 確定額 備考 円 本通知の受領後，速やかに請求書を提出してください。
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