様式第１号（第８条関係） 記入例 あさ暮らし住宅リフォーム補助金交付申請書 平成２７年 ６月 １日 朝倉市長 〒８３８－８６０１ 住 所 朝倉市菩提寺４１２－２ 氏 名 朝倉 花子 ㊞ 電 話 ０９４６－２２－１１１１ あさ暮らし住宅リフォーム補助金交付要綱第８条の規定により、次のとおり補助金 の交付を申請します。 なお、この申請書及び関係書類に記載の事項は、事実に相違ありません。 所 有 者 ■ 申請者と同じ □ 申請者以外（申請者との関係 住所 氏名 所 在 地 朝倉市菩提寺４１２―２ 用 ■個人住宅 □併用住宅（□店舗 □事務所 □その他） 補 助 対 象 住 宅 途 ） 自己の居住用面積 平方メートル 自己の居住用以外 の面積 平方メートル（併用住宅の場合） リフォーム工事の内容 屋根葺き替え 工事に要する費用 ２，０００，０００円（見積額） 補助金申請額 ※市処理欄 (記入しないで ください) 第 6 条 (1) ３００，０００円 (2) (3) 補 助 率 ％ 限 度 額 転 円 入 者 人 施 工 者 工 事 期 間 他の補助制度等の適用 所在地 朝倉市甘木１８０ 事業所名（代表者名） （株）ピーポート 平成２７年 ８月 １日から ２７年 ９月 １日まで □有（ ） ■無 添付書類 （１） 世帯全員の住民票（発行日から３月以内のものに限る。申請世帯が３世代世 帯であるときは、３世代世帯である者に係る世帯全員の住民票を含む。） 。ただし、 市内居住予定者及び加算対象市内居住予定者がある世帯においては交付決定の属 する年度の末日までに提出するものとする。 （２） 世帯全員の市税等の滞納が無いことの証明書（発行日から３月以内のものに 限る。 ） （３） 住宅リフォームを行う住宅の所有者がわかる書類（発行日から３月以内のも のに限る。 ） （４） 補助対象工事の見積書の写し(工事の詳細な内容がわかるもの) （５） 補助対象工事の内容がわかる図面等 （６） 補助対象住宅の位置図 （７） 補助対象工事施工箇所の着工前の写真 （８） 市内居住者・市内居住予定者に関する調書（様式第２号） 。ただし、第６条第 １項第２号及び第３号に該当する場合に限る。 （９） 同意書（様式第３号） （１０） その他市長が必要と認める書類 記入例 様式第２号（第８条関係） 市内居住者・市内居住予定者に関する調書 平成２７年 ６月 １日 朝倉市長 〒８３８－８６０１ 住 所 朝倉市菩提寺４１２－２ 氏 名 朝倉 花子 ㊞ 電 話 ０９４６－２２－１１１１ あさ暮らし住宅リフォーム補助金交付要綱第８条の規定により、第６条第１項 第 号に該当するため次のとおり調書を提出します。 なお、この調書に記載の事項は、事実に相違ありません。 市 内 居 住 者 市 内 居 住 予 定 者 氏 名 生年月日 続柄 現 住 所 朝倉 一郎 S40. 2. 1 本人 朝倉市菩提寺４１２－２ 朝倉 太郎 S10. 1. 1 父 朝倉市菩提寺４１２－２ 朝倉 花子 S45. 3. 1 妻 朝倉市菩提寺４１２－２ 朝倉 良子 H1. 4. 1 子 朝倉市菩提寺４１２－２ 朝倉 良男 H3. 5. 1 子 朝倉市菩提寺４１２－２ 転入予定日 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ※３世代が同居していない世帯で、３世代世帯の補助適用を受ける場合は、親族の続 柄が確認できる書類（戸籍謄本等）の添付が必要となります。 記入例 様式第３号（第８条関係） 同 意 書 平成２７年 ６月 １日 朝倉市長 申請者住所 朝倉市菩提寺４１２－２ 氏名 朝倉 一郎 ㊞ 電話番号 ０９４６－２２－１１１１ 同意者 氏名 朝倉 花子 ㊞ 氏名 朝倉 太郎 ㊞ 氏名 朝倉 良男 ㊞ 氏名 朝倉 良子 ㊞ 氏名 ㊞ 氏名 ㊞ 氏名 ㊞ 氏名 ㊞ 住宅リフォーム補助金の交付の申請に当たり、申請者及び同意者は、各担当課（こ れに相当する室、所及び局を含む。）が交付する他の補助制度の申請者及び同意者に 係る利用状況を調査することについて同意します。
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