平成27年度 東京海洋大学学生寮 入寮募集要項 平成27年度空室募集 問い合わせ先 東京海洋大学学生サービス課学生生活係 〒１０８−８４７７ 東京都港区港南４丁目５番７号 電話 ０３−５４６３−０４３３、０４２９ FAX ０３−５４６３−０４３７ Ⅰ 平成27年度 学 生 寮 募 集 要 項 １．募集人員等 募集 対象者 募集区分 平成27年度東京海洋大学在籍者（10月入学を除く） 朋鷹寮 海王寮 男子 女子 若干名 若干名 男子 女子 若干名 若干名 学部1年次 学部2年次 学部3年次 学部4年次 博士前期 1年次 博士前期 2年次 博士後期 1年次 博士後期 2年次 博士後期 3年次 無し 無し 応募者多数の場合は下記の選考方法により決定いたします。 選考方法 選考方法 ① 片道の通学時間が２時間以上で、かつ日本学生支援機構奨学金選考基準に準じ 算出した、「家計評価額」の低い順 ② 片道の通学時間が２時間未満で、かつ日本学生支援機構奨学金選考基準に準じ 算出した、「家計評価額」の低い順 ※その他、風水害で被災され、災害救助法適用地域に居住されている方は、その旨お 申し出ください。 ※面接を行うことがあります。 備 考 ※ 入寮期間は、2頁の「7.入居期間等」に注意してください。 ２．応募資格 （１） 上記1.「募集人員等」の選考方法に該当する者で、「東京海洋大学学生寮規則」及び、それ に関連する諸規則等（自治会規約等）を必ず守れる者。 （２） 虚偽の申請があった場合は、入寮許可を取り消します。 （３） 留学等の特別な理由を除いて４月に進級できなかった学生は、応募することはできません。 （４） 特別な理由なく進級できなかった者及び退寮処分を受けた者は応募することはできません。 （５） 既に学生寮に入居している学生は、応募することはできません。 ３．申込方法 「5.提出書類」を揃えて、「6.募集期間」内に郵送または窓口までお申し込みください。 なお、募集期間後に到着した入寮願は、選考の対象としないので、注意してください。 1 ４．入寮願等の提出先 （１）郵送する場合 〒108−8477 東京都港区港南4-5-7 東京海洋大学 学生サービス課学生生活係 （２）持参する場合 (両キャンパス受付時間：9:00∼17:00) ・品川キャンパス 学生サービス課学生生活係 〒108−8477 東京都港区港南4-5-7 ・越中島キャンパス 越中島地区事務室学生サービス係 〒135−8533 東京都江東区越中島2-1-6 ５．提出書類 提出書類 該当者 備 考 「入寮願」 全員 9頁の「入寮願」記入上の注意及び記入例を参照の上記入して下 さい。 世帯全員 の住民票 全員 (留学生は除く) 世帯全員の住民票を提出してください。 なお、同一生計家族のうち、住民票が世帯住所と別に登録されて いる者がいる場合は当該者の住民票も取り寄せてください。 収入に関す る証明書類 全員 (留学生は除く) 10頁の収入に関する証明書類の項に基づき、父母等の収入に関 する証明書類を提出してください。 特別控除 に関する証 明書類 該当者のみ (留学生は除く) 15頁の特別控除に関する証明書類の項に基づき、該当がある場 合は関係の証明書類を提出してください。 ※提出して頂いた書類には個人情報が記載されているため、取扱いには充分注意しております。 また、入寮選考以外の目的には使用しません。 提出書類の返却は行いませんので、重要な書類はコピーを提出してください。 ※直近の授業料免除申請に同一の資料等を提出していた場合は、そちらを利用することも可能 です。利用を希望する場合は、入寮願の同意欄に○をつけてください。 6．募集期間及び入寮選考結果発表日等 (必着） 募集期間 平成27年4月14日（火）∼平成27年4月22日（水） 入寮選考結果 発表日 平成27年4月30日(木) 16時頃 入寮選考結果 発表方法 各キャンパスの学内掲示板において入寮の可否を発表します。 7．入居期間等 学部１年・３年、博士前期課程１年、博士後期課程２年： ：平成27年5月13日∼平成29年３月24日（約１年11ヶ月） 入居期間 学部２年・４年、博士前期課程２年、博士後期課程３年： ：平成27年5月13日∼平成28年３月25日（約11ヶ月） 博士後期課程１年：平成27年5月13日∼平成30年3月23日（約2年11ヶ月） 平成27年5月13日（水） ※5月１日入居ではないことにご注意ください。 入居許可日 （鍵の受け渡しについても入居許可日以降となります。また、各居室への荷物の搬送は鍵 を受け取った後に行ってください。） 入居に関する詳細は、入寮選考結果と共にお知らせします。 2 Ⅱ 学生寮の概要 １．目的 東京海洋大学学生寮は、本学の学生に生活と勉学の場を提供し、もって修学上の便宜を図るこ とを目的として設置された居住施設です。 ２．管理運営 学生寮の管理運営は、東京海洋大学学生寮規則に基づいて行います。なお、学生寮に関する事 務は学生サービス課学生生活係及び越中島地区事務室学生サービス係が担当しています。 ３．名称・定員・所在地・電話番号 朋鷹寮 （品川キャンパス） 名 称 海王寮 （越中島キャンパス） 334名 【準個室】 224名 【個室】 収容人員 所在地 （１室を２部屋に区切り２人で使用） 男子 131室 男子 129室 女子 93室 女子 38室 〒108-8477 東京都港区港南4-5-7 （品川キャンパス内） 3 〒135-0044 東京都江東区越中島2-2-8 （越中島キャンパス内） ４．施設及び設備の概要 名 称 朋鷹寮 （品川キャンパス） 海王寮 （越中島キャンパス） 建物 鉄筋コンクリート５階建２棟 鉄筋コンクリート４階建４棟、２階建１棟 居室 224室 【洋室・個室】 334室 【洋室・準個室】 （１室を２部屋に区切り２人で使用。 男子129室、女子38室） 面積 男子 タイプⅠ（117室） 約12.5㎡/１人あたり タイプⅡ（10室） 約13∼14㎡/１人あたり タイプⅢ（2室） 約18㎡/１人あたり 男子寮、女子寮共：12.25㎡／居室 ※タイプⅡ、Ⅲは大学院生対象の居室になります。 各タイプの入居者は、抽選にて決定します。 女子 タイプⅠ（38室） 約12.5㎡/１人あたり 設備 ベッド、机、椅子、本棚、ロッカー、 ベッド、机、椅子、本棚、ロッカー、 テレビ端子、エアコン、ミニキッチン、 テレビ端子、エアコン、 ユニットトイレ ＬＡＮケーブル端子 ※毛布、ふとん等は各自準備してください。 ※毛布、ふとん等は各自準備してください。 ①１階 多目的ホール、放送室、寮委員室、 自動販売機コーナー、 荷物専用エレベーター、 洗濯室・シャワー室（浴槽なし）、 トイレ、倉庫、メールボックス等 ①１∼４寮 談話室（ミニキッチン）、洗濯室、洗面所、 トイレ、女子用シャワー室 （女子棟２・４階のみ）、 自動販売機、メールボックス（１階のみ） ②２∼５階 洗濯室・シャワー室（浴槽なし）、 談話室 ②５寮１階 男子用共同浴場・男子用シャワー室、 会議室、多目的ホール、物品庫等 ５寮２階 談話室（ミニキッチン）、洗濯室、 洗面所、トイレ、トランクルーム等 http://www.kaiyodai.ac.jp/campuscms/gakuryo/hoyoryo.html http://www.kaiyodai.ac.jp/campuscms/gakuryo/kaioryo.html 共用設備 参考URL ５．その他 （１）寮自治会 学生寮には、寮生による自治会組織があり寮生は入会する義務があります。住み良い寮にす るには各種ルールの順守と自治会活動への参加・協力が必要です。また、寮生には、清掃当 番等が課せられます。なお、自治会へ自治会費を支払う必要があります。 （２）食生活 朋鷹寮は、各室にミニキッチン（IHクッキングヒーター）があります。 海王寮は、各室内には調理設備はありませんが、海王寮の全ての階に談話室があり、そこに ミニキッチン（IHクッキングヒーター）及び電子レンジが各2台あります。 （３）石油ストーブ等の持ち込み禁止 施設の管理上、石油ストーブや危険物の持ち込みは禁止しています。なお、居室内はエ アコン（冷暖房）が設置されています。 4 Ⅲ 学生寮の経費 ※平成27年4月1日現在 名称 朋鷹寮 （品川キャンパス） 海王寮 （越中島キャンパス） タイプⅠ タイプⅡ タイプⅢ １年間 36,000円 １年間 40,800円 1年間54,000円 （月額3,000円） （月額3,400円） （月額4,500円） （1） 寄宿料 １年間 56,400円 （月額4,700円） （2）光熱水費 １年間 約48,000円 （月額4,000円） １年間 約45,600円 （月額約3,800円） （3）入寮費 10,000円 （入寮時徴収） 10,000円 （入寮時徴収） （4） 諸経費 朋鷹寮自治会が別途徴収 （１年間24,000円 （月額2,000円）、 500円（入寮時のみ）） １年間 26,400円 （月額2,200円） 海王寮寮務委員会が別途徴収 ２年間 7,000円（入寮時のみ） （5）共益費 １年間 約38,400円 （月額3,200円） １年間 約28,800円 （月額2,400円） （6）その他 20,000円 （ﾊｳｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞ費、 鍵交換費） 10,500円 （ﾊｳｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞ費） ※入寮時には、寄宿料・光熱水費・諸経費・共益費を５ヶ月分（次回以降は６ヶ月分）まとめて徴収します。 徴収方法等については入寮選考結果と共にお知らせします。 （１）寄宿料 入居又は退去が月の途中であっても月額を納付しなければなりません。 海王寮の居室、タイプⅡ、タイプⅢは大学院生対象の居室となります。 （２）光熱水費 私生活のために使用する電気、ガス、水道料の経費です。入居又は退去が月の途中であって も月額を納付しなければなりません。個人ごとの使用料を計測していますので、不足分（不足見 込み含む）が生じた場合には別途徴収し、残額が出れば退寮後に返金します。 （３）入寮費 上記光熱水費に不足額が出た場合、退寮時に居室を原状復帰させる必要が出た場合に使用 し、残額が出れば退寮後に返金し、不足分が生じた場合には、別途徴収します。 （４）諸経費 ①朋鷹寮 学生が運営する朋鷹寮自治会が別途徴収します。 ②海王寮 トイレットペーパー等消耗品、管理人経費、ＮＨＫ受信料、一部清掃経費、備品費、修繕費等 を入寮者全員で負担して頂きます。不足分が生じた場合には、別途徴収します。 また、別途自治会費を入寮時に徴収しています。寮生行事運営費、並びにその他備品のため の諸経費です。学生が運営する海王寮寮務委員会が別途徴収します。 （５）共益費 夜間警備及び寮の清掃に関する経費です。残額が出れば退寮時に返金し、不足分が生じた 場合には、別途徴収します。 （６）その他必要な経費 退寮時に居室の清掃及び鍵の交換（朋鷹寮のみ）を委託する経費です。 ※ 上記（１）∼（６）の料金については、年度により金額が変更になる可能性もあります。 5 入 寮 願 ﾌﾘｶﾞﾅ 性別 学科・専攻名 入学年度（学年） 学科 専攻 氏 名 平成 年度 （ 年） 募集区分 応募する名称 平成27年度空室募集 対象 学籍番号 入寮を希望する学生寮 第一希望 第二希望 日本人 朋鷹寮 ・ 海王寮 朋鷹寮 ・ 海王寮 ・ なし 本人現住所 〒（ − ） 電話 （ ） PHS･携帯 （ ） 家族住所 〒（ − ） 電話 （ ） 自宅（生計を一にする家族 の住所）からの通学所要時間 通学の利用区間 時間 分 （通学が不可能な場合は記入不要） 自宅−（ ） −（ ） −大学 （通学が不可能な場合は記入不要） 入寮を希望する理由 （被災された方等は、その旨ご記入下さい。また、罹災証明書等を添付して下さい。） （ ）内は利用交通機関名を記入 授業料免除申請に提出した同一の資料等を利用することに 続柄 氏名 年齢 職業・所得 の種類 C A B 収入金額（給与所 得者）収入売上金 額（税込） 控除額（給与所得者）・ 必要経費（事業所得者） 父 母 万円 万円 A−Ｂ 所得金額 ※大学記入欄 ※大学記入欄 万円 ① 万円 万円 ② 万円 ※死亡・生別・無職・停年等の場合 その年月 万円 万円 万円 ↑同一人で２種類以上の所得がある場合は、２段等に記入する。 （ 同 一 生 計 の 家 族 就 学 者 を 除 く 家 族 同意する ・ 同意しない ） 本 就人 学を 者除 く 続柄 氏名 ※設置者 ※就学者控除 万円 ③ 万円 ④ 万円 ⑤ ①∼⑤の合計金額→ ⑥ ※通学別 国公・私立 小 ・ 中 ・ 高 ・ 高 専 ・ 専 修 （ 高 等 ・ 専 門 ） ・ 大 学 自宅・自宅外 ⑦ 国公・私立 小 ・ 中 ・ 高 ・ 高 専 ・ 専 修 （ 高 等 ・ 専 門 ） ・ 大 学 自宅・自宅外 ⑧ 国公・私立 小 ・ 中 ・ 高 ・ 高 専 ・ 専 修 （ 高 等 ・ 専 門 ） ・ 大 学 自宅・自宅外 ⑨ 国公・私立 小 ・ 中 ・ 高 ・ 高 専 ・ 専 修 （ 高 等 ・ 専 門 ） ・ 大 学 自宅・自宅外 ⑩ 大学記入欄 １．母子・父子家庭 ２．障がいがある人がいる世帯 ３．主に家計を支えている者が別居している世帯 ４．長期に療養を要する人のいる世帯（６カ月以上療養中の人、療養を必要とする人） ５．火災・風水害又は盗難などの被害を受けた世帯 ⑦ ∼ ⑮ の 計 家計評価額 ⑥ − ⑯ ＝ ⑰ か所 れ得 るか 金ら 額差 引 万円 万円 万円 万円 控除額 大学記入欄 万円 万円 万円 万円 ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ ⑰ 平成27年度空室募集 6 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 7 入 寮 願 ﾌﾘｶﾞﾅ ｶｲﾖｳ ｲﾁﾛｳ 性別 氏 名 海洋 一郎 男 《記入例》 学科・専攻名 入学年度（学年） 学籍番号 平成24年度 （４年） 1211555 学科 専攻 海洋環境 募集区分 応募する名称 0 対象 入寮を希望する学生寮 第一希望 第二希望 日本人 朋鷹寮 ・ 海王寮 朋鷹寮 ・ 海王寮 ・ なし 本人現住所 〒（250−2460） 神奈川県足柄下郡箱根町湯本1-2-3 電話 ０１３（１２３４）５６７８ PHS･携帯 ０９０−１２３４−５６７８ 家族住所 〒（ − ） 同 上 電話 （ ） 自宅（生計を一にする家族 の住所）からの通学所要時間 通学の利用区間 ２時間 １５分 （通学が不可能な場合は記入不要） 自宅− （バス）箱根湯本駅 −（鉄道） 品川 −大学 （ ）内は利用交通機関名を記入 （通学が不可能な場合は記入不要） 入寮を希望する理由 （被災された方等は、その旨ご記入下さい。また、罹災証明書等を添付して下さい。） ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ 授業料免除申請に提出した同一の資料等を利用することに 氏名 父 母 海洋 太郎 海洋 花子 父 海洋 太郎 年齢 職業・所得 の種類 B 収入金額（給与所 得者）収入売上金 額（税込） 控除額（給与所得者）・ 必要経費（事業所得者） 444 万円 56 自営業・商業 333 万円 55 会社員・給与 ※死亡・生別・無職・停年等の場合 その年月 300万円 農業・農業 56 万円 万円 ↑同一人で２種類以上の所得がある場合は、２段等に記入する。 ） 本 就人 学を 者除 く 続柄 氏名 兄 妹 海洋 二郎 海洋 一子 ※就学者控除 ※設置者 C A （ 同 一 生 計 の 家 族 就 学 者 を 除 く 家 族 続柄 同意する ・ 同意しない A−Ｂ 所得金額 ※大学記入欄 ※大学記入欄 万円 ① 万円 万円 ② 万円 万円 ③ 万円 ④ 万円 ⑤ ①∼⑤の合計金額→ ⑥ ※通学別 国公・私立 小 ・ 中 ・ 高 ・ 高 専 ・ 専 修 （ 高 等 ・ 専 門 ） ・ 大 学 自宅・自宅外 ⑦ 国公・私立 小 ・ 中 ・ 高 ・ 高 専 ・ 専 修 （ 高 等 ・ 専 門 ） ・ 大 学 自宅・自宅外 ⑧ 国公・私立 小 ・ 中 ・ 高 ・ 高 専 ・ 専 修 （ 高 等 ・ 専 門 ） ・ 大 学 自宅・自宅外 ⑨ 国公・私立 小 ・ 中 ・ 高 ・ 高 専 ・ 専 修 （ 高 等 ・ 専 門 ） ・ 大 学 自宅・自宅外 ⑩ 大学記入欄 １．母子・父子家庭 ２．障がいがある人がいる世帯 ３．主に家計を支えている者が別居している世帯 ４．長期に療養を要する人のいる世帯（６カ月以上療養中の人、療養を必要とする人） ５．火災・風水害又は盗難などの被害を受けた世帯 ⑦ ∼ ⑮ の 計 家計評価額 ⑥ − ⑯ ＝ ⑰ か所 れ得 るか 金ら 額差 引 8 ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ ⑰ 万円 万円 万円 万円 控除額 大学記入欄 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 「入寮願」記入・提出上の注意及び記載方法 入寮願の内容が事実に反することがあった場合、入寮後でも退寮させることがあります。 氏名、その他記入事項に不備があった場合は、無効にします。 記入にあたっては、黒のボールペン又は万年筆を使用し鮮明に楷書で記入してください。 1．「同一生計の家族」欄は、同居・別居を問わず、入寮希望者本人と同一家計内の方を全員 記入して下さい。なお、記載内容については、出願時のものを記入して下さい。 ① 「就学者を除く家族」の「職業・所得」の種類欄は、会社員・給与、農業・農業、自営業・商業などと 記入して下さい。職業がない場合は、無職と記入してください。 ② 「就学者を除く家族」の「収入金額（給与所得者）収入売上金額（税込）」欄は、11頁の「１−４．収入 証明書の提出一覧」にある「入寮願Ａ欄の収入金額算出方法」を基に記載してください。 ③ 「就学者欄（本人を除く）」は、続柄、氏名を記入し、該当項目を○で囲んでください。 ２．「自宅（生計を一にする家族の住所）からの通学所要時間」は、自宅から東京海洋大学の所属 キャンパス（品川キャンパス又は越中島キャンパス）まで、公共機関を利用した場合の所要時間を 記入してください。 ３．その他、何か特殊事情がある場合は、書面（様式任意）にて提出してください。 ４．入寮願の提出は、必ず下記公開ＵＲＬから学生寮関連規則等を確認した上で行ってください。入 寮願の受理にあたっては、規則等を確認・同意した上で提出しているものとみなします。 東京海洋大学ホームページ http://www.kaiyodai.ac.jp/ →学生生活→入寮募集要項→関連ドキュメント内 東京海洋大学学生寮関連規則 公開ＵＲＬ： http://www.kaiyodai.ac.jp/campus-cms/gakuryo/nyuuryoubosyu/file/kanrenkisoku.pdf ・ ・ ・ ・ ・ 東京海洋大学学生寮規則 東京海洋大学学生寮退寮基準に関する申合せ 東京海洋大学朋鷹北寮自治会規約 東京海洋大学朋鷹寮南（女子）寮生活自治規約 東京海洋大学海王寮自治会規約 9 家計評価及び証明書等提出書類 選考に当たり、以下のとおり家計評価を行いますので、必要な書類を、「入寮願」とともに提出してく ださい。なお、外国人留学生については、家計評価に関する書類はいずれも不要です。 Ⅰ 収入に関する証明書類 １．家計評価額の算出方法の概要 家計評価額は、父母等の収入を基に次により算定します。 所得金額 − 特別控除 (就学者控除、障が い者控除等) ＝ 家計評価額 ①給与所得者の場合の所得金額 所得金額＝給与収入額−給与所得者控除(*1) ②自営業の場合の所得金額 所得金額＝売上額−必要経費 (*1)給与所得者控除は次により算出します。 控除額 収入金額 年間給与収入金額 400万円以下 ×0.2+263万円 ※年間給与収入金額が329万円未満の控除額は 年間給与収入金額と同額 400万円を超え 年間給与収入金額 878万円以下 ×0.3＋223万円 878万円を超える 486万円 場合 ２．収入に関する証明書について (1) 申込日現在における家計の収入状況が1年間続いた場合の金額を証明する書類が必要です。 今回審査対象となる年収-所得金額は、平成25年1月から12月分です(ただし、平成25年1月2日 以降就職・転職・開業等がある人は、状況変更後から1年間(見込み)分となります)。 (2) 収入に関する証明書は次の人のものが必要です。 ① 父母がいる場合 → 父母それぞれの証明書 ② 一人親の場合(両親が離婚している場合を含む) → その人の証明書 ③ 父母が両方ともいない場合 → 父母に代わって生計を支えている人の証明書 （２人以上いる場合はそれぞれの証明書） (3) 申込日現在で父母等が無職の場合は次の点にご留意ください。 ① 現在の生活費がどのようにまかなわれているかにより、 それに対応する証明書が必要です。 ② 遺族年金、生活保護費、祖父母からの援助、児童手当、慰謝料等の非課税の収入について は「給与」として取り扱います。 ３．現在の就業状況に応じた証明書類 申込日現在での就業の有無及び働いている場合は就職 ・転職の有無に応じて次の収入証明書の 提出が必要です。具体的な証明書類については、「４．収入証明書の提出一覧」をご覧<ださい。 注１）父母等それぞれに必要です。 注２）専業主婦などの場合も、市区町村発行の所得証明書を提出してください。 10 ・給与を受けている ・商店・工場等を経営 平成25年1月2日 以降に就職・転 職・廃業等なし 市区町村発行の 平成26年度(25年 分)所得証明書 傷病手当金を受給中 申込日現在で無職 施設在籍者等 平成25年1月2日 以降に就職・転 職・廃業等あり 就職・転職・開 業後の収入証 明書 傷病手当金 通知書 現在の生活費が どの様に賄われ ているかの証明 施設在籍証明 書等 ４．収入証明書の提出一覧 （父母等それぞれの提出が必要） 前項「現在の就業状況に応じた証明書類」 の図の区分に応じて必要な証明書類をまとめています。 表の最後に記載している各注意事項もよく読んでください。 複数の収入がある人は、 それぞれ該当する証明書類をすべて提出してください。 (例)パートをしていて、各種手当を受給している場合 →提出書類「所得証明書」と「児童手当等の通知のコピー」 証明書を提出できない場合は、その理由を明記の上、担当係に申し出て指示を受けてください。 注）専業主婦・無職などの場合も、市区町村発行の所得証明書を提出してください。 収入状態 必要書類 入寮願A欄の収入金額算出方法 平成25年1 市区町村発行の平成26年度(平 月2日以降に 成25年分)所得証明書 就職・転職な ※源泉徴収票は不可です。 し ① 給 与 を 平成25年1 受 月2日以降に 給 就職・転職あ り ② 商 店 ・ 申農 告業 を等 しを て営 いん るで お り 確 定 年収見込証明書(新勤務先発行) あるいは新勤務先の直近3ヶ月の 給与明細書のコピー ※旧勤務先の証明書は必要あり ません。 ※(注3)参照 平成25年1 市区町村発行の平成26年度(平 月2日以降 成25年分)所得証明書 に廃業等な ※確定申告書(控)は不可です。 し 所得証明書の「給与収入金額」を入寮 願A欄の収入金額とします。 ａ．年収見込証明書の場合 年収見込額を入寮願A欄の収入金額と します。 ｂ．給与明細書使用の場合 年収を推算し(平均月収×15（ボーナス が出ないことが明らかな場合は×12）)、 その金額を入寮願A欄の収入金額とし ます。 「所得金額の合計」を入寮願A欄の収入 金額とします。 複数の所得がある場合は＋のものだけ を合算し、＋と−の金額の相殺はしませ ん。 ※給与所得が含まれている場合 「給与所得金額」は除きます。 「給与収入金額」を二段書きにして、入 寮願A欄の収入金額に記入します。 帳薄等のコピー(収入金額や必要 平成25年1 経費が記載され所得金額が算出 所得の年額を推算し(例:月毎の平均所 月2日以降 できるもの) 得金額×12)、入寮願A欄の収入金額と に開業等あ ※(注3)参照 します。 り 11 収入状態 ③傷病手当金を 受給中 必要書類 入寮願A欄の収入金額算出方法 傷病手当金通知書のコピー (全国健康保険協会等より交付) 年額を推算し給与とみなし、入寮願A欄 の収入金額とします。 ※給与も支給されている場合は、休職 中の年収見込み証明書または給与明 細のコピーも添付し、合算します。 ④雇用保険基本 雇用保険受給資格者証のコピー 〔基本手当日額×所定給付日数-平成 手当(失業給付)を (ハローワークより交付) 25年12月以前の受給額〕を給与とみな 受給中 し入寮願A欄の収入金額とします。 市区町村発行の平成26年度(平 成25年分)所得証明書 ⑤年金を受給中 ただし障害年金や遺族年金等、 (※遺族年金を含 非課税扱いのため所得証明書に 年額を給与とみなし入寮願A欄の収入 記載されない年金については、年 金額とします。 む) 金振込通知書のコピーまたは年 金額改定通知書のコピー(日本年 金機構等より交付) ⑥生活保護を 受給中 生活保護決定(変更)通知書のコ ピー(住所地の市区町村福祉事務 所より交付) 年額を推算し給与とみなし入寮願A欄の ※生活保護適用証明書(金額の 収入金額とします。 記載のないもの)は不可です。必 ず保護受給額が記載された証明 書を提出してください。 ⑦祖父母(または 援助の年額の証明(様式自由:援 親戚等)から援助 援助の年額を給与とみなし入寮願A欄 助者が作成、署名・押印) 金や離婚慰謝料 の収入金額とします。 ※収入状態を具体的に記載 をもらっている ⑧各種手当(児童 通知書(住所地の市区町村より交 年額を推算し給与とみなし入寮願A欄の 扶養手当、児童 収入金額とします。 付)のコピー 手当など) ⑨収入が無く、預 貯金を切り崩して 生活(父母ともに 無職・無収入の場 合) 生活費の出し入れに使用してい る預貯金通帳(口座名義人と直近 入寮願A欄の収入金額欄に「0(ゼロ)」と ３ヶ月分程度の記帳の部分)のコ 記入します。 ピー ※収入状態を具体的に記載 ⑩扶養されている (無職・無収入の 場合) ⑪年度途中に退 職し、その後無 職・無収入(父母 いずれか一方が この状態になった 場合) 所得証明書(市区町村発行) 入寮願A欄の収入金額欄に「0(ゼロ)」と 「0(ゼロ)」と記載されたもの(専業 記入します。 主婦・夫の場合) 退職証明書 ※収入状態を具体的に記載 入寮願A欄の収入金額欄に「0(ゼロ)」と 記入します。 ⑫申込者本人が 施設在籍証明書(施設長より交 施設在籍 付) 申込者本人を家計支持者(続柄・その 他)とし、入寮願A欄の収入金額欄に 「0(ゼロ)」と記入します。 ⑬里親による養 育を受けている 申込者本人を家計支持者(続柄・その 他)とし、入寮願A欄の収入金額欄に 「0(ゼロ)」と記入します。 児童(里親)委託証明書 (児重相談所より交付) 12 (注1) 所得証明書は平成26年度(平成25年分) のものを提出してください。 取得時期によって は前々年のものしか発行されない場合がありますので申請の年度・発行時期に注意してくださ い。(「平成25年度」は平成24年分の証明書となるため不可です。) (注2)海外勤務のために市区町村発行の平成26年度(平成25年分)所得証明書が提出できな い場合は、源泉徴収票(平成25年1月∼12月分)や昨年1年間の年収証明書(勤務先から証明 を受けてください。)を添付してください。 (注3)平成25年1月2日以降に家計の状況に変更(就職・転職等)があった場合は、給与所得者 の場合は勤務先発行の年収見込証明書または直近3ヶ月分の給与明細書のコピーを提出し てください。 自営業等を開業した場合は、 直近3ヶ月分の帳簿のコピーを提出してください。 (注4)所得金額「0円」の記載がない所得証明書(非課税証明書)が提出された場合、一律年額 「給与収入103万円」として扱います。 ◆ 平成２６年度(平成２５年分)所得証明書の例 （市区町村によっては様式は異なります） 市民税・県民税（所得・課税）証明書 住 所 ○○県△△市・・・ （注意）所得の種類によって扱いが異なり ます。 ①「譲渡・一時」は使用しません。 ②「給与所得」は使用しません。 「給与収入金額」を使用します。 ③「営業等」、「農業」、「不動産」、 「利子」及び「配当」は使用します。 なお、マイナス所得は各々「ゼロ円」と します。 ④「雑所得」は次によります。 ・年金収入金額に記載なし→使用する ・年金収入金額に記載あり→使用しない 氏 名 海洋 太郎 年度 市所得割 xx,xxx円 平成26年度 県所得割 xx,xxx円 平成25年分合計所得金額 ¥2,687,000 所得金額の内訳 給与所得 ¥1,634,000 営業等所得 ¥350,000 農業所得 ¥-35,000 不動産所得 ¥502,000 利子所得 ¥38,000 配当所得 ¥3,000 雑所得（※） ¥45,000 譲渡・一時 ¥150,000 ※ 以下余白 ※ 給与収入金額 ¥2,596,000 公的年金等収入金額 13 ◆ 各事例における必要書類一覧 例1 例2 ※父が前年度に 転職 状態 父:会社員 母:無収入 (例:専業主婦) 父:会社員 母:パート 父:年金 例3 母:無収入 (例:専業主婦) 父:生活保護 例4 母:生活保護 例5 ※一人親の場合 (父母以外の人か ら援助あり) 父または母: 会社員 兄:会社員 (援助者) 必要書類 市区町村発行の所得証明書 所得金額0円と記載のある所得証明書(非課税証明書) 新しい職場の年収見込証明書または直近3ケ月分の 給与明細書 市区町村発行の所得証明書 市区町村発行の所得証明書 ただし障害年金や遺族年金等は非課税扱いのた め、所得証明書に記載されない年金については年金 振込通知書または年金額改定通知書等で提出 所得金額0円と記載のある所得証明書(非課税証明書) 生活保護決定(変更)通知(1ヶ月分の受給額が記載さ れているもの) 「生活保護決定(変更)通知」のあて名の人以外は、 所得金額0円と記載のある所得証明書(非課税証明 書)の提出必要 市区町村発行の所得証明書 援助者が作成し、署名・押印した援助の年額の証明 (兄の所得証明書等は不要) 以下（１）（２）（３）が必要 例6 父または母: (1)市区町村発行の所得証明書 ※一人親の場合 パートと遺族年金と (2)年金振込通知書または年金額改定通知書 (複数所得あり 生活保護 (3)生活保護決定(変更)通知 ※(2)と(3)は非課税のため(1)に記載されません 例7 (父母以外の人か ら援助あり） 父:無収入 (援助金で生活) 母:無収入 (援助金で生活) 祖父:自営業 (援助者) 援助者が作成し、署名・押印した援助の年額の証明 (ただし、祖父が家計支持者である場合は祖父の所 得証明書が必要) 語句説明: 無収入・・・大学では、祖父母からの援助金、慰謝料等の非課税の援助金、遺族年金、生活 保護、児童扶養手当等の手当金等を含む一切の援助を受けていない状態を無収 入といいます。 14 Ⅱ 特別控除に関する証明書類 １．特別の事情による特別控除額 以下の事情がある場合には、それぞれ証明に基づき、特別控除されます。 なお、入寮願の当該欄については、本学が記入します。 （単位：万円） 特別の事情 (1) 母子・父子世帯 特別控除額 49 小学校 中学校 (2) 就学者のいる世帯 （就学者１人につき） (3) 障がいのある人がいる世 帯（申請本人を含む） (4) 長期に療養を要する世帯 (5) 主たる家計支持者が別居 している世帯 (6) 震災、風数以外、火災そ の他の災害又は盗難等の被 害を受けた世帯 30 46 国公立 高等学校 私立 1∼3年次 国公立 4∼5年次 高等専 門学校 1∼3年次 私立 4∼5年次 国公立 大学 私立 国公立 高等課程 私立 専修 学校 国公立 専門課程 私立 自宅通学 35 57 35 40 57 66 67 111 35 57 25 79 自宅外通学 57 78 57 62 78 88 116 159 57 78 71 123 障がい者１人につき 99 療養のため経常的に特別な支出をしている年間金額 71（上限） 日常生活を営むために必要な資材又は生活費を得るための基本 的な生産手段（田・畑・店舗等）に被害があって、将来的長期にわ たって、支出増又は収入源になると認められる年間金額 ２．特別控除に関する証明書類 特別控除を受けようとする場合は、次表に示す証明書等を提出してください。 提出がない場合は、控除は受けることができません。 また、証明書類は一切返却しませんので、後日原本が必要となるもの（領収書等）は必ずコ ピーを提出してください。 特別の事情 (1) 母子・父子世帯 (2) 就学者のいる世帯 （就学者１人につき） 提出する証明書等 証明書等の提出不要(住民票により確認可) 住民票によりがたい理由があれば、任意の書式で申告のこと 小・中学校 証明書提出不要(住民票により確認可) 高校以上 在学証明書 (3) 障がいのある人がいる世帯 障害者手帳等のコピーを提出。障害の範囲等については欄外(注1) を参照してください。 （申請本人を含む） ①税法上、医療控除を申告している場合は直近(１年以内)の確定申 (4) 長期に療養を要する世帯 告書（写）（税務署の受付印があるもの。） ②申告をしていない場合は、欄外(注2)を参照。 (5) 主たる家計支持者が別居 次のいずれかを提出。 ① 会社からの単身赴任手当支給証明書あるいはそれに代わるもの している世帯 ② 単身赴任先での借家等の契約書(写) (6) 震災、風水害、火災その 他の災害又は盗難等の被害 を受けた世帯 被害を受けたことの証明書（罹・被災証明書、盗難届の証明書（届出 受理番号等））を添付の上、つぎのいずれかを提出。 ①災害控除の確定申告をしている場合はその(写) ②申告していない場合は、被害により生じた実費を証明する領収書 のコピー、その他欄外(注3)を参照。 15 （注１）「障がいのある人」とは下表によります。 障がいのある人 障がいの範囲 戦傷病者特別援護第4条の規定により、戦傷病者手 帳の交付を受けている人 身体障害者福祉法第15条第4項の規定 身体障害者手帳もしくは戦傷病者手帳の交付を申請 により交付を受けた身体障害者手帳に 中である人 身体障害がある人として記載されている 身体障害者手帳もしくは戦傷病者手帳を所持しない 人又はこれに準ずる人 人でも、「身体障害者福祉法別表」の範囲の身体上 に障害があることが明らかな人 「公害健康被害の補償等に関する法律施行令第10 公害疾病の認定を受けた人でかつ当該 条に規定する指定疾病の種類に応じて環境大臣が 公害による身体上の障害のある人 定める基準」に該当する人 原子爆弾によって被爆した人で身体の 機能に障害のある人 精神上の障害により事理を弁識する能力を欠く常況 にある人については医師等の証明ができる人。知的 精神上の障害により事理を弁識する能 障害のある人については児童相談所、知的障害者 力を欠く常況にある人若しくは知的障害 の更生相談所、精神衛生福祉センター若しくは精神 衛生鑑定医の判定により知的障害があることが明ら のある人と判定される人 かな人。または精神障害者保健福祉手帳を所持して おりこれらに準ずる人 介護されなければ、自分で排せつができない程度以 介護認定において要介護３以上の人 上の人で、６ヶ月程度以上状況が継続している事実 が明らかな人 （注２）税法上の医療控除を確定申告していない場合は、以下を参考に、直近6ヶ月分（長期療養が見 込まれるが、療養開始から6ヶ月経過していないときは、申込時点の分まで）の領収書のコピー を添付してください。領収書のコピーが添付されていない場合は控除の対象となりません。 控除の対象項目 証明書等 発行所 医師または歯科医師への診療・治療費 病院、診療所への入院費 マッサージ、はり、きゅう、柔道整復等の治療費 病院等（医師） 経常的に支出 看護人（派出所） 治療または療養のための医薬品費 している金額 病院、診療所への通院費用（必要不可欠なもの を証明できる 薬局 介護サービス提供事業者 に限る。） もの 等 看護人に対して支払う費用（賄い費を含む。） 介護保険法により「要介護認定・要支援認定」を受 けた人がサービスを利用した場合の自己負担額 ＊ 健康保険等によって医療給付を受ける金額及び損害賠償等によって補てんされる金額は除きます。 ＊ 光熱費、差額ベッド代、食費、老人ホームの入所費、食事療養費、保険適用外の文書料等は除きます。 ＊申込時点で療養を終えている人は、控除の対象となりません。 （注３）「被害により生じた実費」とは、災害により、それまでの家屋に居住できない場合の賃貸費や生 産手段（店舗や農地等）が使用不能となった場合の売上の減少などを指します。支出の増加ま たは収入の減少が発生してから1年未満の場合は、年間の実費を推算し、その計算式を任意の 様式に記入してください。 ＊ 保険・損害賠償等によって補てんされた金額は控除額から除きます。単に被害額や復旧費をその まま控除するものではありませんので、注意してください。 （注４）医療控除及び災害控除の控除額は、万円未満を切り上げて記入します。 例）14,300円→2万円 16
© Copyright 2024 ExpyDoc
