第１号様式（第３条関係） 5･6 年生枠 ∼ 記載例へき地勤務医師等修学資金貸与申請書へき地勤務医師等修学資金貸与条例に基づき修学資金の貸与を受けたいので申請します。なお，貸与を受けるについては，貸与条件を遵守し，卒業後は，へき地勤務医師等修学資金貸与条例第２条に規定するへき地医療機関等に勤務し，診療に従事することを誓います。平成２７年５月２０日申請者申請者未成年の場合親権者（後見人）鹿児島県知事伊藤祐一郎現住所鹿児島市鴨池新町１０ − １氏名県庁住氏所名県庁一郎印印殿上記の者がへき地勤務医師等修学資金の貸与を受けたときは，本人と連携してその返還の債務を負担します。印鑑登録証明書と同一印（実印）平成２７年５月２０日連帯保証人住所鹿児島市鴨池新町１０ − １県庁氏名県庁太郎印連帯保証人鹿児島県知事現住所伊藤祐一郎住所鹿児島県さつま町虎居 704-2 氏名鹿児島名性別島 (〒 890-8577) 鹿児島市鴨池新町１０−１写真ちょう付ｹﾝﾁｮｳｲﾁﾛｳ県庁一郎 ※ 枠内に余白が出てもかまいません（男・女）生年月日平成４年９月１１日生（満２２歳）連絡先電話番号０９９ − ２８６− ２６５３学校義務教育修了後の学歴学部鶴丸高校鹿児島大学学科修業年限普通科医学部（脱帽正面上半身像）卒業・修了・中退・在学の別修学期間３年平成 20年４月 ∼ 平成 23年３月卒業６年平成 23年４月 ∼ 平成年月在学（５年生）（〒 890-8577）鹿児島市鴨池新町 10-1 現住所現住所電話番号（〒 895-1811）鹿児島県薩摩郡さつま町虎居704-2 電話番号０９９ (２８６ )２６５３連印児殿 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 氏鹿健太郎０９９６ (５２ )４５１４帯氏名 (ﾌﾘｶﾞﾅ) ｹﾝﾁｮｳ県庁保証人性職業（勤務先）本人との続柄又は関係昭和 4 2 年 5 月 26 日医師（△△病院）父氏名太郎（男・女）別生年月日ﾀﾛｳ (ﾌﾘｶﾞﾅ) ｶｺﾞｼﾏｹﾝﾀﾛｳ鹿児島性別生年月日職業（勤務先）本人との続柄又は関係健太郎（男・女）昭和 4 5 年 1 月 13 日会社員（ (株 )○ △ □ ）伯父