※ 受 付 欄 確認者印 修 了 証 交 付 年 月 日 年 月 日 氏 名 在 職 期 間 年

第12号様式(第8条関係)
資 格 証 明 願
年 月 日 徳之島地区消防組合消防本部消防長 殿
氏 名 印
電話番号 ( )
防火管理者、防災管理者、自衛消防組織統括管理者としての資格者であることの証明をしてい
ただきますよう、お願いします。
住 所
氏 名
年 月 日 生
在 職 期 間
年 月 日 か ら 年 月 日 ま で
修了証交付年月日
年 月 日
理 由
※ 人 事 担 当 者 確 認 欄
※ 受 付 欄
消防士長からの在職期間
年 月 日 か ら
年 月 日 ま で
( 年 月 )
注 1 ※欄は、記入しないでください。
確認者印